3/22 静岡医療科学専門大学校キャンパス見学会　参加申込フォーム
令和5年3月22日（水）開催予定のキャンパス見学会の参加登録フォームです。申込締切は3/20（月）16時です。

※定員に達しましたら予定より早く締め切らせていただきます。
※ご同伴者様は受験生1名について1名までとさせていただきます。
※開催方針に変更がある場合は改めてお知らせいたします。
※お問い合わせ、申し込み後のキャンセルなどは、053-585-1551までご連絡ください。
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Email *
氏名 *
受験生の方のお名前をご記入ください。（例：静岡 太郎）
ふりがな *
受験生の方のふりがなをご記入ください。（例：しずおか たろう）
性別 *
Required
郵便番号 *
（例：4340041）
住所 *
（例：静岡県浜松市浜北区平口2000）
電話番号 *
当日も連絡のとれる電話番号（携帯電話）をご記入ください。（例：09000000000）※ハイフンなし　　　　　　　　　　　　　 ※本校（053-585-1551）より確認などで連絡させていただく場合がございます。
高校名 *
在学高校名または出身高校名をご記入ください。（例：◇◇高校）
学年 *
高校在学中の場合は、学年をご選択ください。既に卒業されている場合は既卒をご選択ください。
年齢 *
数字のみご記入ください。
参加人数 *
受験生の方も含めた、当日の参加人数を選択してください。　※なお、今回のキャンパス見学会では、ご同伴者様は受験生1名について1名までとさせていただきます。
同伴者名
保護者様が同伴される場合は、お名前をご記入ください。（例：静岡 花子）
参加希望学科 *
ご希望の学科を選択してください。
本校のキャンパス見学会を知ったきっかけ *
複数選択可
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