Ankieta dla mieszkańców Miasta Starachowice

W związku z nowelizacją ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, Centrum Usług Społecznych w Starachowicach zwraca się z prośbą o wypełnienie ankiety, która pozwoli na poznanie problemów i potrzeb mieszkańców Miasta w zakresie wprowadzenia wsparcia w formie usług sąsiedzkich dla osób w wieku powyżej 60 roku życia.

Zgodnie z uchwaloną Ustawą usługi sąsiedzkie są formą wsparcia świadczoną przez osoby blisko  mieszkające, które wynagradzane są w formie pieniężnej przez gminę.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Proszę zaznaczyć swoją płeć:
Clear selection
2. W którym z następujących przedziałów mieści się Pana/Pani wiek?
Clear selection
3. Jaka jest Pana/Pani struktura gospodarstwa domowego?
Clear selection
4. Czy legitymuje się Pan/Pani orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności?
Clear selection
5. Czy potrzebuje Pan/Pani pomocy innych osób w codziennym życiu?
Clear selection
6. Proszę zaznaczyć, z jakimi trudnościami i problemami Pan/Pani spotyka się najczęściej?
(możliwość wielokrotnego wyboru)
Jeśli w pytaniu nr 6 zaznaczył/-a/ Pan/Pani pole Inne, proszę określić z jakimi:
7. Proszę określić ewentualny zakres usług sąsiedzkich: (możliwość wielokrotnego wyboru)
Jeśli w pytaniu nr 7 zaznaczył/-a/ Pan/Pani pole Inne, proszę określić z jakimi:
8. Czy Pan/Pani w swoim otoczeniu posiada osobę, która mogłaby świadczyć pomoc w formie usług sąsiedzkich?
Clear selection
9. Proszę określić z jakiej liczby godzin usług sąsiedzkich korzystałby/aby Pan/Pani w ciągu tygodnia/miesiąca?
10. Czy jest Pan/Pani zainteresowana/y korzystaniem z tej formy wsparcia w przypadku gdyby odpłatność za godzinę tej usługi wynosiła kwoty zamieszczone w tabeli poniżej? (w zależności od dochodu)
Clear selection
Tabela odpłatności
11. Proszę podać, jaką kwotę miesięcznie byłby Pan/Pani w stanie przeznaczyć na taką formę pomocy.
12. W jakich godzinach Pan/Pani chciałby/łaby korzystać z usług sąsiedzkich? (można wybrać kilka)
13. Czy korzystał/a Pan/ Pani dotychczas z usług opiekuńczych?
Clear selection
14. Czy korzysta Pan/Pani obecnie z usług opiekuńczych?
Clear selection
15. Czy ma Pan/Pani przyznanego asystenta osobistego osoby z niepełnosprawnością?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy