"Genoeg of te weinig"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

aanmeldingsformulier BALINT STUDIEDAG, do 25 november 2021 13:00 - 20:00 uur

Email *

Voornaam *

Zoals getoond op de badge.

Titels en voorletters *

Voorvoegsel *

B.v. 'van'; 'van der' of 'de'. In België wordt dit vaak vast verbonden aan de achternaam.

Achternaam *

Discipline *

huisarts

psychiater

psycholoog

psychotherpeut

Other:

Required

Adres *

Straat en nummer.

Postcode *

oooo NN

Plaats *

Land *

Nederland

Other:

Required

Lidmaatschap van Balint Nederland *

Lid (kosten deelname inc. buffet € 25,-)

Geen lid (kosten deelname inc. buffet € 75,-)

Ik ben spreker of geef een workshop (geen kosten)

Ik kom als introducee (geen kosten)

Other:

Keuze workshop 1 *

A. “Dilemma's binnen de hulpverlening”

B. "Euthanasie bij psychiatrische stoornissen"

C. "Ik hoor je wel, maar luister niet"

D. “Ernstige psychische aandoening (EPA) in de eerste lijn”

Keuze workshop 2 *

A. “Dilemma's binnen de hulpverlening”

B. "Euthanasie bij psychiatrische stoornissen"

C. "Ik hoor je wel, maar luister niet"

D. “Ernstige psychische aandoening (EPA) in de eerste lijn”

Bijzonderheden m.b.t. het buffet *

Ik eet vegetarisch

Ik eet vegetarisch, maar wel vis

Geen bijzonderheden

Other:

Required

Telefoonnummer *

Het nummer waarop u privé bereikbaar bent. Wordt niet opgenomen in de presentielijst. In de presentielijst wordt alleen opgenomen: uw naam, discipline en emailadres. Indien u niet opgenomen wil worden in de presentielijst, dan kunt dat hier aangeven in plaats van uw telefoonnummer.

Neem je een introducee mee? Dan graag bij 'anders' de naam opgeven. De introducee moet ook zelf een formulier invullen! *

Nee

Ik kom als introducee

Other:

Slot vraag: hebt u verder nog opmerkingen? Ben je introducee, dan hier ook de naam opgeven van het lid dat je introduceert. *

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms