【My Piano room】ピアノレッスン体験お申込みフォーム
・体験レッスンご希望の方はこちらから送信をお願いいたします。  
・【空き待ち予約】もこちらからお願いいたします。
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【ご兄弟姉妹がいらっしゃる場合】
♪個人レッスンご希望の方は、体験レッスンは出来るだけ親御さんと、お子さまお1人でいらしてください。(ご兄弟姉妹が預けられないなどの場合は事前にご相談ください)
♪ご兄弟姉妹ご一緒のグループレッスンも可能です。その場合はご兄弟姉妹ご一緒に体験レッスンにお越しください。  
お名前 *
※レッスンを受けたい方ご本人のお名前
お名前(保護者氏名)
※レッスンご希望の方がお子さまの場合は保護者氏名をお書きください。
電話番号 *
※基本的にはメールにて24時間以内にお返事をしております。
※24時間を過ぎても自動返信メールや当教室からメールが届かない場合は、メールアドレスの記載ミスの可能性があります。
※メールアドレス記載ミスが多くなっておりますので、念のためお電話番号の記載をお願いしております。  
ご住所 *
ご希望のレッスン曜日 *
※最新のレッスン空き状況はこちらから♪
※空き待ち予約も可能です。こちらをご確認ください。
※水曜日は定休日です。  
Required
※上記「空き待ち予約」をご選択の方 *
具体的に【何曜日の何時】をご希望させるかご記入ください。
必須項目になっておりますので、空き待ち予約以外の方は「なし」とご記入ください。
ご希望のコース *
※オンラインレッスンをご希望の方は、コースによりオンライン対応不可の場合もございますので、お問合せください。
Required
発達支援コースご希望の方へ *
※お差支えのない範囲で発達特性や症状等をお書きいただければ幸いです。
必須項目になっておりますので、発達支援コース以外の方は「なし」とご記入ください。
レッスンご希望の時間帯など *
※どのようなレッスン内容をご希望ですか?具体的にご記入くださると助かります♪    
ご希望の担当講師 *
※対面での成人レッスンは女性のみお受け可能です。
Required
個人情報について *
・当教室が取得したその個人情報の重要性を認識し、法令を遵守いたします。
・個人情報とはその個人名・ご住所・電話番号などを含むその個人に関わる情報全般と、
 個人に関わる発達特性等のプライバシー情報などを含みます。
・記載していただいた個人情報は当教室にて音楽教育を円滑に行うためだけに使用し、その他に引用はいたしません。
・記載していただいた個人情報は当教室にて厳重に管理し一切の情報を公開いたしません。
 また、第三者へ情報やデータを提供することもありません。
・個人情報の取扱いに関する連絡窓口/【My Piano room】090-7646-6604
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【MIREI PIANO ROOM】主宰・代表   
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