PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
(Thực hiện Thông tư 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Kính chào các anh/chị
Kính mong các anh/chị nhập đầy đủ thông tin cần thiết trước khi gửi về Tổ Quản lý chất lượng Bệnh viện Xuyên Á
Nhằm giảm thiểu rủi ro, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế. Bệnh viện đa khoa Xuyên Á tổ chức lấy phiếu báo cáo sự cố y khoa.
VÌ LÍ DO BẢO MẬT THÔNG TIN liên quan đến sự cố, kính mong các anh/chị GỬI THÔNG TIN SỰ CỐ TRƯỚC KHI CHO NGƯỜI KHÁC SỬ DỤNG MÁY.
Tổ Quản lý chất lượng sẽ không chịu trách nhiệm khi thông tin sự cố không được bảo mật với lí do thông tin vẫn còn lưu trữ trên máy.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Hình thức báo cáo sự cố y khoa *
Ngày báo cáo sự cố *
MM
/
DD
/
YYYY
Khoa *
Đối tượng xảy ra sự cố *
Họ và tên người bệnh (nếu đối tượng xảy ra sự cố là người bệnh)
Năm sinh
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính
Ngày xảy ra sự cố *
MM
/
DD
/
YYYY
Nơi xảy ra sự cố (Mô tả cụ thể vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi xe...) *
Mô tả ngắn gọn về sự cố (diễn tiến câu chuyện, tình hống, sự việc...) *
Đề xuất giải pháp ban đầu *
Điều trị/xử lý ban đầu đã thực hiện *
Báo cáo *
Có
Không
Không ghi nhận
Thông báo cho Bác sĩ điều trị/Người có trách nhiệm
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan
Thông báo cho người nhà/nguồi bảo hộ
Thông báo cho người bệnh
Phân loại ban đầu về sự cố *
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng sự cố *
Theo bạn, nguyên nhân dẫn đến sự cố là:
Nếu bạn cho nguyên nhân dẫn đến sự cố là không phải do những nguyên nhân trên:
Họ và tên người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):
Email người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):
Số điện thoại của người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):
Chức danh
Người chứng kiến (nếu có)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms