苦しみを和らげる認知症ケア研修B
研修日程：10月30日（土）13：00～18：00
　　　　　11月23日（火祝）13：00～18：00
　　　　　12月11日（土）13：00～18：00

対象：苦しみを和らげる認知症ケア・フォローアップ研修Ａ受講者でかつ本会の正会員であること
このフォームとは別にご自身の臨床での苦しみを和らげる認知症ケア会話記録の提出が必要です。会話記録は、お申込みと同時にメールにて別途お送りください。アドレスは、entry@sp-c.org  となります。


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
ふりがな *
メールアドレス *
本研修はメールでのやりとりを基本としますので、個人情報の観点から、個人アドレスでのお申し込みを推奨しています。ZOOMに対応できるメールアドレスを記載ください。
入会の有無 *
文書送付先 *
文書送付先住所 *
郵便番号・住所を記載　　※勤務先の場合は部署名まで記載
電話番号 *
オンライン研修につき、当日連絡の取れる電話番号を記載してください
FAX番号
個人のメールアドレスがない場合、記載
職種 *
所属施設 *
苦しみを和らげる認知症ケア・フォローアップ研修A修了歴 *
記載例：苦しみを和らげる認知症ケア・フォローアップ研修A・京都・2019年
書類発行 *
発行は研修日程の終了後となります。早めの発行をご希望の方は事務局にお問い合わせください。
Required
オンライン研修について *
Required
受講動機（1,400字程度） *
ワードなどで作成ののち、コピー＆ペーストしてください。字数が少ない場合、講師より追記を求められる場合がございますのでご留意ください。
個人情報について *
別紙、個人情報保護方針についてお読みいただき、チェックしてください。【個人情報利用目的】1，研修受講に関する手続き　　2，研究会からのお知らせ　　https://drive.google.com/file/d/1MQ8r9gJvgq3r9bpmiIvaGwBnXWiMxBBK/view?usp=sharing
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms