国立市無料抗原検査キット申込書(おがわ薬局用)
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氏名 *
(例)小川　太郎
ふりがな *
(例)おがわ　たろう
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
半角で記入して下さい。
（例）23 （歳は不要です）
住所 *
必要に応じてスクロールして探して下さい。
中
東
西
北
富士見台
泉
谷保
矢川
青柳
石田
国立市
住所 *
(例)１丁目１番地１号
電話番号 *
電話番号は半角で記入して下さい 。
(例)000111
目的 *
Required
「症状ありで使用」の場合は、該当する症状に記入をお願いします。
フォームを送った後、下記の電話番号へ確認の電話をお願いします。
おがわ薬局　国立市中 1-16-22　電話・ファックス：042-576-9533
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