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Fiche d'inscription Mini Stage 2019 - 2020
A renseigner par le professeur principal
ou le secrétariat vie scolaire
ou le secrétariat de direction de l'établissement d'origine
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* Indicates required question
1- Nom de l'élève
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En MAJUSCULE
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2- Prénom de l'élève
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Première lettre en Majuscule
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3- Date de naissance
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Exemple : 30 janvier 2002
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4- Classe d'origine
*
Une seule réponse possible
2nde Générale
3ème Segpa
3ème Prépa Pro
3ème Générale
ULIS
1ère Professionnelle
Other:
5- REPRESENTANT Légal
*
Une seule réponse possible
Monsieur
Madame
6- Nom
*
EN MAJUSCULE
Your answer
7- Prénom
*
Première lettre en majuscule
Your answer
8- Adresse
*
Lieu dit, Rue
Your answer
9- Code Postal
*
Your answer
10- Commune
*
EN MAJUSCULES
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11- N° de téléphone (mobile)
*
Exemple : 06 00 00 00
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12- N° de téléphone travail
*
Exemple : 05 59 00 00 00
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