令和５年度 敬老のお祝い品　お申込み(80歳以上の方）
お届けは　敬老の日(9月18日）を過ぎてからになります　

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前　 *
お名前　（フリガナ） *
お申込みされる方は昭和18年（1943年)9月30日以前に生まれた方ですか *
会員世帯主と同姓ですか *
生年月日(元号） *
大正
昭和
元号を選択してください
生年月日　 *
記入例　10/02/10
住所 *
記入例　：　東雪谷〇丁目〇番地〇号　マンション・アパート名　部屋番号　（〇〇様方）
お名前(お二人目）
同一世帯で　お申し込みの場合は　ご記入ください
フリガナ(お二人目）
お申込みされる方は(お二人目）は昭和18年（1943年)9月30日以前に生まれた方ですか
Clear selection
生年月日(元号）お二人目
大正
昭和
元号を選択してください
Clear selection
生年月日　
記入例　10/02/10
入力は以上となります　ありがとうございました
　担当　東中自治会　文化厚生部　 ご連絡先　　tohnaka.bunka@gmail.com  　
ご意見等　自由記入欄
自治会活動でわからないこと　今後参加したいイベント等　あれば　ご記入ください　個別にご回答できないこともございますが今後の自治会活動に役立てさせていただきたいと思っております　　
最後までご入力いただきありがとうございました　　　
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms