BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA:

Tự nguyện

Bắt buộc

Số báo cáo/Mã số sự cố:

Ngày báo cáo:

YYYY

Đơn vị báo cáo:

Thông tin người bệnh

Họ và tên:

Số bệnh án:

Ngày sinh:

YYYY

Giới tính:

Nam

Nữ

Clear selection

Khoa/phòng

Đối tượng xảy ra sự cố

Người bệnh

Người nhà/khách đến thăm

Nhân viên y tế

Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng

Clear selection

Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện)

Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)

Ngày xảy ra sự cố:

YYYY

Mô tả ngắn gọn về sự cố

Đề xuất giải pháp ban đầu

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện:

Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm

Có

Không

Không ghi nhân

Clear selection

Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan

Có

Không

Không ghi nhân

Clear selection

Thông báo cho người nhà/người bảo hộ

Có

Không

Không ghi nhân

Clear selection

Thông báo cho người bệnh

Có

Không

Không ghi nhân

Clear selection

Phân loại ban đầu về sự cố

Đã xảy ra

Chưa xảy ra

Clear selection

Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố

Nặng

Trung bình

nhẹ

Clear selection

Thông tin người báo cáo

Họ và tên

Số điện thoại:

Vị trí

Bác sĩ

Điều dưỡng

Người bệnh

Người nhà/khác đến thăm

Khác

Other:

Clear selection

Người chứng kiến 1:

Người chứng kiến 2:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms