Wpływ depresji na jakość życia chorych ze stwardnieniem rozsianym.
Szanowni Państwo!
Nazywam się Monika Grecka, jestem studentką Wyższej Szkoły Medycznej w Białymstoku na kierunku Pielęgniarstwo. Zwracam się z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety, która stanowi część badawczą pracy magisterskiej na temat: „Wpływ depresji na jakość życia chorych ze stwardnieniem rozsianym”.
Poniższa ankieta jest anonimowa, zgodnie z przepisami zawartymi w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 25 maja 2018 roku w sprawie ochrony osób fizycznych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE badacze zobowiązują się do zachowania anonimowości badanych.  Udział w badaniu jest dobrowolny. Ankietowany może zrezygnować z badań na każdym z jego etapów bez jakichkolwiek konsekwencji. Uzyskane wyniki badań zostaną wykorzystane do napisania pracy magisterskiej, zebrane informacje będą służyć wyłącznie do naukowego opracowania.
Bardzo dziękuję za poświęcony czas i wypełnienie ankiety.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Płeć:
Clear selection
2. Wiek w latach:
3. Miejsce zamieszkania:
Clear selection
4. Stan cywilny:
Clear selection
5. Czas trwania choroby:
Clear selection
6. Czy zna Pan/Pani objawy depresji?
Clear selection
7. Czy odczuwa Pan/Pani objawy takie jak:
8. Czy zdiagnozowano u Pana/Pani kiedykolwiek depresję?
Clear selection
9. Czy akceptuje Pan/Pani swoją przewlekłą chorobę?
Clear selection
10. Czy w związku ze swoją chorobą odczuwa Pan/Pani;
11. Generalnie stan zdrowia Pana/Pani jest obecnie:
Clear selection
12. Czy chorowanie na SM powoduje u Pana/Pani obniżenie nastroju?
Clear selection
13. Czy w ostatnim czasie problemy wynikające z SM miały wpływ na codzienne czynności, kontakty z rodziną, przyjaciółmi, itp.?
Clear selection
14. Ile razy odczuwał Pan/Pani objawy SM w ciągu ostatniego miesiąca?
Clear selection
15. Ile razy odczuwał Pan/Pani smutek w ciągu ostatniego miesiąca?
Clear selection
16. Czy w ciągu ostatniego miesiąca objawy SM zakłócały Pana/Pani normalne funkcjonowanie?
Clear selection
17. Czy w ciągu ostatniego miesiąca smutek lub przygnębienie zakłócał Pana/Pani normlane funkcjonowanie?
Clear selection
18. Czy w ciągu ostatniego miesiąca martwił się Pan/Pani o swoją przyszłość?
Clear selection
19. Czy w ciągu ostatniego miesiąca niepokoił się Pan/Pani stanem swojego zdrowia?
Clear selection
20. Według Pana/Pani jakość życia zależy od:
Clear selection
21. Czy Pana/Pani samopoczucie zależy od:
Clear selection
22. W poniżej zamieszczonej tabeli wymieniono czynności wykonywane zazwyczaj w ciągu dnia. Czy stan zdrowia Pana/Pani ogranicza możliwość ich wykonania ?
Bardzo ogranicza
Ogranicza
W ogóle nie ogranicz
Zajęcia do wykonania w których potrzebna jest siła
Czynności nieabsorbujące np. podnoszenie przedmiotów, ich przesuwanie
Dźwiganie
Wchodzenie na schody, więcej niż jedno piętro
Wchodzenie na schody-jedno piętro
Schylanie się, klękanie
Spacer powyżej kilometra
spacer poniżej kilometra
spacer około 500 m
Spacer do 100 m
Czynności dotyczące samoobsługi np. ubieranie się, kapanie
23. Czy w ostatnim czasie miał Pan/Pani problemy związane z wykonywaną pracą lub codziennymi czynnościami wynikające z problemów o podłożu psychicznym, emocjonalnych (smutek, płaczliwość, utrata zainteresowań, zmniejszenie aktywności, apatia, zmęczenie, brak energii, zaburzenia snu, lęk, niepokój)
TAK
NIE
Skrócenie czasu aktywności
Osiągnięcia mniejsze od oczekiwań
Niemożność wykonania pracy tak jak zwykle
Clear selection
24. Czy prawdziwe czy też fałszywe są według Pana/Pani poniższe stwierdzenia?
Prawdziwe
Czasami prawdziwe
Nie mam zdania
Czasami fałszywe
Fałszywe
Stan mojego zdrowia jest lepszy niż innych osób, które znam
jestem zdrowszy od innych osób, które znam
Przypuszczam, że stan mojego zdrowia ulegnie pogorszeniu
Stan mojego zdrowia jest doskonały
Clear selection
25. Czy ma Pan/Pani plany na przyszłość?
Clear selection
26. Na perspektywy dotyczące dalszego życia największy wpływ mają:
Clear selection
Jeżeli w ostatnim pytaniu padła odpowiedź inne czynniki proszę opisać jakie:
27. Mam kłopoty z przystosowaniem się do ograniczeń narzuconych przez chorobę
Zdecydowanie się zgadzam
Zdecydowanie się nie zgadzam
Clear selection
28. Z powodu swojego stanu zdrowia nie jestem w stanie robić tego, co najlepiej lubię
Zdecydowanie się zgadzam
Zdecydowanie się nie zgadzam
Clear selection
29. Choroba sprawia, że czasem czuję się niepotrzebny
Zdecydowanie się zgadzam
Zdecydowanie się nie zgadzam
Clear selection
30. Problemy ze zdrowiem sprawiają, że jestem bardziej zależny od innych niż tego chcę
Zdecydowanie się zgadzam
Zdecydowanie się nie zgadzam
Clear selection
31. Choroba sprawia, że jestem ciężarem dla swojej rodziny i przyjaciół
Zdecydowanie się zgadzam
Zdecydowanie się nie zgadzam
Clear selection
32. Mój stan zdrowia sprawia, że czuję się pełnowartościowym człowiekiem
Zdecydowanie się zgadzam
Zdecydowanie się nie zgadzam
Clear selection
33. Nigdy nie będę samowystarczalnym w takim stopniu, w jakim chciałbym być
Zdecydowanie się zgadzam
Zdecydowanie się nie zgadzam
Clear selection
34. Myślę, że ludzie przebywający ze mną są często zakłopotani z powodu mojej choroby
Zdecydowanie się zgadzam
Zdecydowanie się nie zgadzam
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms