แบบฟอร์มการจองฉีดวัคซีน Moderna ที่บริษัทได้จองไว้ รอบเดือน ม.ค.-มี.ค. 2565 (ปิดการลงทะเบียนแล้ว)
บริษัทได้จองวัคซีน Moderna ไว้กับโรงพยาบาลรามาธิบดี ซึ่งตอนนี้ทางโรงพยาบาลได้ส่งกำหนดการสำหรับเดือนมกราคม-มีนาคม 2565 มาให้แล้ว

ขอให้พนักงานที่ต้องการฉีดวัคซีนในวันดังกล่าวกรอกข้อมูลในแบบฟอร์มต่อไปนี้ ภายในวันพุธที่ 22 ธันวาคม 2564 เวลา 12.00 น.

*** หากจำนวนความต้องการไม่เกินโควต้าที่บริษัทได้จองไว้ พนักงานทุกท่านจะได้ฉีดตามวัน เวลาที่เลือกไว้ แต่หากกรณีมีผู้ต้องการฉีดเกินกว่าโควต้า บริษัทขอสงวนสิทธิในการคัดเลือกด้วยวิธีการสุ่มและจะมีประกาศรายชื่อภายหลัง

โควต้าในส่วนของบริษัทจะหมดเขตในเดือน มี.ค. 2565 ดังนั้นการเปิดให้จองรอบนี้จะเป็นครั้งสุดท้าย

กรุณาเลือกวัน เวลา ให้เหมาะสม และไปฉีดตามที่ได้จองไว้ เนื่องจากการเปลี่ยนวันภายหลังทำได้ยาก หรือการไม่ไปฉีดตามที่จองไว้ก็จะเกิดการเสียประโยชน์เนื่องจากบริษัทได้ชำระเงินไปเรียบร้อยแล้ว

สามารถเข้ารับบริการฉีดวัคซีน ณ ชั้น 1 อาคารเรียนและปฏิบัติการรวมด้านการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ระยะเวลาในการฉีดเข็มกระตุ้น
ชื่อ นามสกุล
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน
แผนก / หน่วยงาน
เบอร์โทรติดต่อ
วันที่ต้องการฉีดวัคซีน (เป็นวันอาทิตย์ทั้งหมด)
Clear selection
เวลาฉีด (ไม่เกิน 14.00 น. และไปก่อนเวลา 30 นาที)
Time
:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy