Questionnaire Recrutement Patient Standardisé

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Nom
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Prénom
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Age
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Adresse électronique
*

Je souhaite participer en tant que patient standardisé :
*

Oui

Non

Quelle activité exercez-vous ? *

Étudiant santé (médecine/kiné/IFSI…)

Étudiant (hors médical et paramédical)

Comédien/acteur

Retraité

Other:

Quelle(s) est(sont) ma(mes) motivation(s) pour participer :
*

J'ai déjà une expérience en tant qu'acteur/actrice

J'ai de l'expérience en enseignement

Je suis intéressé(e) par les thématiques en lien avec la santé

Other:

Required

Mes disponibilités :
*

Je peux me rendre facilement disponible

Mes activités professionnelles/personnelles m’imposent de m’organiser au préalable

J’accepte d’être reçu en entretien :
*

Oui

Non

Obligatoire pour l'étape suivante
*

"Les données personnelles que vous communiquez seront utilisées exclusivement par les personnels de la Faculté de Médecine qui sont habilités pour gérer votre demande de participation. Sauf obligation légale, elles ne seront pas communiquées à un organisme tiers.
Elles seront conservées pendant la durée de gestion de votre demande.
Conformément à la disposition du Règlement général sur la protection des données (RGPD), vous disposez des droits d'accès, de rectification, d'effacement et de limitation des données vous concernant."

Je certifie l'exactitude de l'ensemble de ces données

J'ai lu et j'approuve les informations concernant mes données

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