Intakeformulier kinesitherapie 
Beste ouder(s),

Via onderstaand formulier kan u uw zoon of dochter aanmelden voor kinesitherapie/psychomotorische therapie. Er is momenteel geen wachtlijst. U kan op dinsdag (vanaf 15u30) en woensdagnamiddag bij ons terecht voor kinesitherapie. 

Gelieve onderstaande gegevens in te vullen, dan nemen wij zo snel mogelijk contact op met u.

Met vriendelijke groeten,
Evelien Bosmans
Kinesitherapeut
Groepspraktijk Het letterhuis
Marie Curieplein 2/002
2650 Edegem
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
E-mailadres ouders  *
Telefoonnummer ouders  *
Naam + Voornaam kind *
Adres  *
Geboortedatum kind  *
MM
/
DD
/
YYYY
Klas + school  *
Hoe is de vroege motorische ontwikkeling van uw zoon of dochter verlopen? (Denk aan leren zitten, rollen, kruipen, stappen,....)  *
Welke motorische vaardigheden verlopen momenteel nog niet zo vlot voor uw zoon/dochter? Wat zegt de school over zijn/haar motorische vaardigheden? Waar heeft uw zoon/dochter hulp bij nodig?  *
Zijn er nog andere therapieën opgestart of gevolgd?  *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms