景文科技大學-COVID-19 案765國內活動軌跡調查表
說明：109年12月8日、12月10日、12月11日，若您曾經至以下地點，請填寫本調查表。
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一、基本資料
系所班(單位) *
班級(單位) *
學生請填寫班級，行政單位請填所屬處、室、中心等。
學號(或教職員工編號) *
學生請填寫學號（不加s），教職員工請填寫編號。
姓名 *
身份 *
聯絡電話 *
二、您是否於相同時段前往該處 *
三、截至目前為止您的健康狀況
是否曾經發燒(額溫≧37.5℃或耳溫≧38℃)？ *
是否曾經出現呼吸道症狀？ *
是否有其他身體不適症狀，請詳述 *
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