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過去にどんなダイエットをしましたか？（してない場合はなし）
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なぜそのダイエットをやめましたか？
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過去にどんな病気がありますか？
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生理周期は安定していますか？（女性限定）
気にしたことがない
安定している
生理不順
お通じはどの頻度で出ますか？
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１週間に１回
4〜6日に１回
2~3日に1回
毎日
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食事量が一番多いのは？
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朝
昼
夜
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お酒は飲みますか？
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毎日
週４〜６
週２〜３
１週間に１回
Required
むくみやすいですか？
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とても浮腫む
浮腫むかな？
あまり感じない
Required
ジャンクフードは食べますか？（ここ１週間）
*
はい
いいえ
上半身太り or 下半身太り どちらが気になりますか？
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上半身
下半身
Required
ダイエット時の不安はありますか？（ある場合は記入）
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３ヶ月後にどうなりたい！？
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