Questionnaire de santé adultes
Renouvellement de licence d'une fédération sportive

Ce questionnaire remplace le questionnaire papier.
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez founir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Répondez aux questions suivantes par oui ou par Non

Toutes les réponses seront supprimées après saisie de la licence.
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Nom et prénom *
Durant les 12 derniers mois :
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?
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Durant les 12 derniers mois :
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
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Durant les 12 derniers mois :
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
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Durant les 12 derniers mois :
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
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Durant les 12 derniers mois :
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception ou désensibilisation aux allergies) ?
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A ce jour : 
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?
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A ce jour : 
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
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A ce jour : 
Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
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Si vous avez répondu NON à toutes les questions : 
Pas de certificat médical à fournir. Simplement, attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
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Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. 
Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. (imprimer)
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Pour les personnes aptes sans certificat médical : Recopier cette phrase en la complétant : 
Je soussigné(e),  NOM, PRENOM, atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négativité à l'ensemble des questions.
Date : date jour

L'envoie du questionnaire correspond à une signature.
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