JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบสำรวจข้อมูล นักเรียนโรงเรียนแม่สรวยวิทยาคมเพื่อรับวัคซีนโควิด 19
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ - สกุล
*
ระบุคำนำหน้าชื่อ
Your answer
ระดับชั้น
*
ระดับชั้นปัจจุบัน ปีการศึกษา 2564
Choose
มัธยมศึกษาปีที่ 1
มัธยมศึกษาปีที่ 2
มัธยมศึกษาปีที่ 3
มัธยมศึกษาปีที่ 4
มัธยมศึกษาปีที่ 5
มัธยมศึกษาปีที่ 6
ห้อง
*
Choose
ห้อง 1
ห้อง 2
ห้อง 3
ห้อง 4
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
*
เลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก
Your answer
อายุ
*
Your answer
ตำบล ตามภูมิลำเนา ทร.19
*
Your answer
อำเภอ ตามภูมิลำเนา ทร.19
*
Your answer
จังหวัด ตามภูมิลำเนา ทร.19
*
Your answer
โรคประจำตัว
*
กรณี มีโรคประจำตัว เลือกตัวเลือกอื่นๆ พร้อมระบุโรคประจำตัว
ไม่มี
Other:
หมายเหตุ กรณีได้รับวัคซีนและให้ระบุวันที่ได้รับ
*
กรณีได้รับการฉีควัคซีนเลือกตัวเลือก อื่นๆ ระบุวันที่ที่ได้รับการฉีดวัคซีนเช่น 15/5/2564
ไม่ได้รับการฉีควัคซีน
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of โรงเรียนแม่สรวยวิทยาคม.
Report Abuse
Forms
