Adatlap vakvezetőkutya igényléshez - MVGYOSZ
Az alábbi űrlap kitöltésével adhatja le vakvezetőkutya-igénylését a Magyar Vakok és Gyengénlátók Országos Szövetsége (MVGYOSZ) Vakvezetőkutya-kiképző Központja felé. A *-gal jelölt mezők kitöltése kötelező, de kérjük, törekedjen arra, hogy minél több kérdésre adjon választ, mivel ez elősegíti az igénylőink jobb megismerését és képességeik, szükségleteik, illetve jelenlegi élethelyzetük feltérképezését.
Kérjük, hogy válaszait jelenlegi élethelyzetére, egészségi állapotára, rehabilitációs szükségleteinek mértékére, illetve igényeire nézve reálisan adja meg. Fontos tudni, hogy nincs olyan válasz, ami automatikusan kizár bármely igénylőt a vakvezetőkutyához jutás lehetőségéből!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1. Igénylő neve *
2. Születési hely, idő *
3. MVGYOSZ törzsszám (a teljes számot kérjük, a kötőjel utáni számot is) *
4. Lakóhely *
5. Lakcím (irányítószámmal) *
6. Személyi igazolványszám *
7. Telefonszám *
8. E-mail cím *
9. Legmagasabb iskolai végzettsége *
10. Látássérülésének mértéke? Mely kategóriába sorolná magát? *
11. Nevezze meg a szemészeti diagnózisát (pl: szembetegség megnevezése) *
12. Kérjük gépelje be az utolsó szemészeti vizsgálat dátumát, az akkor mért vízust (látásélesség) és az akkor mért látótér vizsgálat eredményét! *
13. A látássérülés kezdetének időpontja *
14. Látássérülése az idő előrehaladtával *
15. Van-e egyéb fogyatékossága/sérülése? *
16. Ismert-e egyéb betegsége? Ha igen, mi az? (pl. cukorbetegség, szívbetegség, stb.) *
17. Testmagassága *
18. Testsúlya *
19. Milyen a járástempója? *
20. Kérjük gépelje be! Vannak, vagy időközönként jelentkeznek önnél a tájékozódását is nehezítő zavarok? (pl: szédülés, fényérzékenység, farkasvakság, stb.) Ha vannak, kérjük nevezze meg! *
21. Közlekedés során mennyire tud a látására támaszkodni? *
22. Tud kísérő nélkül közlekedni? *
23. Kérjük írja le, hogy melyek a leggyakrabban használt útvonalai! Hova megy, mennyi ideig tart az út, milyen gyakran jár oda? *
24. A mindennapok során milyen közlekedési eszközöket használ? (pl: autó, metró, villamos, stb.) *
25. Közlekedés során használ-e fehérbotot? *
26. Ha használ fehérbotot, írja le fajtáját (méret, típus)
Megjegyzés: ha nemmel válaszolt az előző kérdésre, akkor erre ne válaszoljon, hagyja üresen a kitöltendő mezőt
27. Közlekedés során, a fehérboton kívül használ-e más segédeszközt, vagy valamiféle telefonos alkalmazást? *
28. Átkelőhelyeknél, zebráknál képes-e önállóan eldönteni, hogy mikor biztonságos áthaladni az úttesten? *
29. Ha igen, kérjük, írja le, hogy mire támaszkodik átkelés közben:
Megjegyzés: ha nemmel válaszolt az előző kérdésre, akkor erre ne válaszoljon, hagyja üresen a kitöltendő mezőt
30. Tanult szervezett formában közlekedni? Ha igen, kérjük gépelje be a szervezet nevét és az oktatás időpontját: *
31. Kérjük írjon lakókörnyezetéről (pl: ház típusa: kertes, társas, panel, alapterület, szobák száma, udvar típusa, saját tulajdon, bérlemény, kollégium, lakóotthon, szociális intézmény, stb.) *
32. Hol tervezi tartani a vakvezetőkutyáját? *
33. Kivel (kikkel) él egy háztartásban? *
34. Fejtse ki, gépelje be! Környezete hozzáállása a kutyához: *
35. Volt már kutyája? *
36. Jelenleg él-e valamilyen állat az Ön lakókörnyezetében? (egy lakásban vagy udvarban) *
37. Ha van állat a közvetlen környezetében, kérjük határozza meg faját, fajtáját, életkorát, nemét, funkcióját (pl: 1 kutya, keverék, 5 éves, kan, házőrző)
Megjegyzés: ha nincs állat a közvetlen környezetében, kérjük erre a kérdésre ne válaszoljon
38. Jelenleg dolgozik? Ha igen, kérjük írja le munkakörét! (ha tanul, például egyetemre jár, akkor a munkával, munkahelyével kapcsolatos kérdéseket kérjük töltse ki) *
39. Ha van munkahelye, elhelyezheti-e a kutyát a munkaidő alatt a munkahelyén?
Clear selection
40. Ha elhelyezheti a munkahelyen a vakvezetőkutyát, akkor hol?
Clear selection
41. Ha van munkahelye, kb. mennyi ideig utazik oda?
42. Munkába menet milyen járműveket használ?
43. Volt-e korábban vakvezetőkutyája? *
44. Ha volt vakvezetőkutyája, milyen volt vele a járástempója?
Megjegyzés: ha nem volt vakvezetőkutyája ezelőtt, kérjük erre a kérdésre ne válaszoljon
Clear selection
45. Miért szeretne vakvezetőkutyát? *
Adatkezelési tájékoztató

Személyes adatok kezelése tekintetében a főbb irányadó jogszabályok az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 rendelete  a  természetes  személyeknek  a  személyes  adatok  kezelése  tekintetében  történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet  hatályon  kívül  helyezéséről (GDPR), illetve az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény.
Jelen űrlap elküldésével Ön hozzájárul, hogy a megadott személyes adatait a vakvezetőkutya igényének fenntartásához és elbírálásához, a vakvezetőkutya igénylésére vonatkozóan kapcsolattartásra és tájékoztatásra a Magyar Vakok és Gyengénlátók Országos Szövetsége tárolja és kezelje. Az egészségi állapotára vonatkozó adatait kizárólag abból a célból kezeli a Magyar Vakok és Gyengénlátók Országos Szövetsége, hogy a tájékozódás és közlekedéshez kapcsolódó képessége részletesen felmérhető legyen, továbbá, hogy az egyéni képességei felmérésével és egészségügyi állapota figyelembe vételével az Ön számára megfelelő vakvezetőkutya kerüljön kiválasztásra. A látássérültség mértéke és diagnózisa nem befolyásolja az igény pozitív elbírálását.

Az adatkezelő adatai:
Név: Magyar Vakok és Gyengénlátók Országos Szövetsége (MVGYOSZ)
Cím: 1146 Budapest, Hermina út 47.
Telefon: +36 1 / 384-84-40
E-mail: vakvezetokutya@mvgyosz.hu
Adatvédelmi tisztviselő: dr. Weninger Magda
Adatvédelmi tisztviselő e-mail címe: weninger.magda@mvgyosz.hu
Adatvédelmi tisztviselő postacíme: az MVGYOSZ telephelye: 1146 Budapest, Hermina út 47.

Az űrlapon megadott személyes adatait kizárólag az MVGYOSZ Vakvezetőkutya-kiképző Központjának munkatársai kezelik a vakvezetőkutya-igénylés folyamatának lebonyolítása érdekében, azokat az MVGYOSZ más célra nem használja, illetve harmadik félnek nem adja át.

Az adatkezelés jogalapja: az adatkezelés a GDPR 6. cikk (1) bekezdés a) pontja alapján az érintett hozzájárulásán alapul. Az egészségi állapotára vonatkozó adatok – mint különleges adatok – kezeléséhez a GDPR 9. cikk (2) bekezdés a) pontja alapján az érintett kifejezett hozzájárulása szükséges, melyet Ön jelen űrlap elküldésével ad meg.
Az MVGYOSZ az Ön adatait rögzítésüktől kezdve mindaddig kezeli, míg igénye megszüntetésre nem kerül, ezt követően haladéktalanul törli. Ön vállalja, hogy az adataiban történő változás esetén egy hónapon belül tájékoztatja MVGYOSZ-t a bekövetkezett változásokról.

Önt az alábbi jogok illetik meg:
1. Ön bármikor tájékoztatást kérhet személyes adatai kezeléséről, valamint jogosult arra, hogy személyes adataihoz, továbbá az azok kezelését érintő információkhoz hozzáférést kapjon,
2. Ön kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve kiegészítését,
3. kérheti személyes adatainak - a kötelező adatkezelés kivételével - törlését, korlátozását vagy zárolását,
4. tiltakozhat személyes adatainak kezelése ellen,
5. joga van az adathordozhatósághoz,
6. Ön jogosult arra, hogy hozzájárulását bármikor visszavonja. A hozzájárulás visszavonása nem érinti a hozzájáruláson alapuló, a visszavonás előtti adatkezelés jogszerűségét.

Amennyiben Ön visszavonja a személyes adatai kezeléséhez való hozzájárulását, az a vakvezetőkutya igénylése visszavonásának is minősül.

Jogainak érvényesítése érdekében Ön
1. a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság vizsgálatát kezdeményezheti az MVGYOSZ intézkedése jogszerűségének vizsgálata céljából, ha az MVGYOSZ a fentebbi jogainak érvényesítését korlátozza vagy ezen jogainak érvényesítésére irányuló kérelmét elutasítja,
2. a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság adatvédelmi hatósági eljárásának lefolytatását kérelmezheti, ha megítélése szerint személyes adatainak kezelése során az MVGYOSZ megsérti a személyes adatok kezelésére vonatkozó, jogszabályban vagy az Európai Unió kötelező jogi aktusában meghatározott előírásokat,
3. az MVGYOSZ ellen bírósághoz fordulhat, ha megítélése szerint az MVGYOSZ a személyes adatait a személyes adatok kezelésére vonatkozó, jogszabályban vagy az Európai Unió kötelező jogi aktusában meghatározott előírások megsértésével kezeli.
Az MVGYOSZ adatkezelésére, az érintettek jogaira vonatkozó részletes szabályokat és további tájékoztatást az MVGYOSZ Adatvédelmi Szabályzata tartalmazza, mely az MVGYOSZ honlapján elérhető.

Kijelentem, hogy az általam fentiekben megadott személyes adataim a valóságnak megfelelnek, a jelen dokumentumban megjelölt célú és időtartamú adatkezeléshez hozzájárulok, továbbá nyilatkozom, hogy az MVGYOSZ Adatvédelmi Szabályzatában foglaltakat megismertem. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Magyar Vakok és Gyengénlátók Országos Szövetsége. Report Abuse
Google Forms