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第42回PBEC in 鳥取インスト参加申込みフォーム
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第42回鳥取：2019年12月15日(日)
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氏名(フリガナ)
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性別
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男性
女性
所属名(医療機関名・消防本部等)
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所属部署
*
(救命救急センター、○○署、○○出張所など)
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職種
*
医師
救急救命士
看護師
救急隊員(救急救命士以外)
救助隊員
Other:
当日の緊急連絡先
*
携帯電話等、当日電話が繋がる番号をお知らせ下さい。
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PBECインストラクターナンバー
*
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リードイントラ資格有無
*
リードイントラ資格有り
リードイントラ資格無し
不明
PBEC正規コースでの指導実績
*
有り
無し
指導したことのあるブース
*
A:状況評価・初期評価・全身観察
B:化学損傷・除染
C:小児・高齢者
D:車内活動
覚えていない
指導経験無し
Required
支給を希望する往復交通費概算
*
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正規インストラクターの選に漏れた場合、自主参加（交通費支給なし）を希望する
*
希望する
希望しない
その他事務局への連絡・備考
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