En savoir plus sur toi
Bonjour jolie fleur,

Afin de créer ton programme personnalisé, j'ai besoin de plusieurs informations te concernant.
Hésite pas à t'exprimer le plus possible afin que je puisse te conseiller au mieux.

Une fois le questionnaire rempli, tu recevras un mail avec une demande de règlement via Paypal (il n'est pas nécessaire d'avoir un compte).
Une fois le règlement reçu tu recevras ton programme personnalisé sous 24 à 48h.

Par la suite, si tu souhaites bénéficier d'un suivi, via l'application MonSuiviDiet, il te suffira de m'en faire la demande. Le suivi en ligne (sans consultation visio) avec l'analyse de ton journal alimentaire et challenge hebdomadaire, coute 25€ par mois.
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Nom *
Prénom *
Date de naissance *
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Numéro de téléphone *
Numéro de sécurité sociale (pour établir ta note d'honoraires pour effectuer une demande de remboursement auprès de ta mutuelle) *
Qu'elle est ton humeur au début de ce questionnaire ? *
As-tu des doutes ou des appréhensions vis-à-vis du programme ? Si oui, lesquels ? *
Quel est l'objectif de ce programme pour toi ? Exprime toi le plus possible (chiffre, pourquoi, objectif de temps, éléments déclencheurs, etc). *
As-tu une flexibilité dans ton objectif ? (ex : objectif -10kg, flexibilité -7kg si je me sens bien dans mon corps avec une super énergie, etc). *
Qu'elle est ta fréquence de pesée ? Comment perçois tu la balance (copine, ennemie, moment de stress/douloureux, etc). *
Poids (récent, à une semaine maximum) *
Taille *
Quel est ton poids de forme et quand l'as tu eu ? C'est le poids où tu t'es senti bien sans effort, sans complexe majeur, avec une bonne énergie corporelle et mentale. *
Tour de taille (cm) *
Tour de hanche (cm) *
Tour de cuisse (cm) *
Tour de bras (cm) *
As-tu des antécédents médicaux et chirurgicaux récent ? *
Il y a t'il dans ta famille des antécédents médicaux ? *
As-tu fais un bilan sanguin récemment (moins de 6 mois) ? *
Required
Quel métier exerces-tu ? As-tu des contraintes alimentaires, horaires ? *
As-tu fais des régimes ? Si oui, précise lesquels et les effets pendant et après *
Qu'est ce que la sensation de faim pour toi ? Si tu ne sais pas indique le. *
Qu'est ce que la sensation de satiété pour toi ? Si tu ne sais pas indique le. *
Peux-tu m'en dire plus sur ta digestion ? (ballonnement, gaz, inconforts, douleurs, quand, fréquence) *
Peux tu m'en dire plus sur ton sommeil ? *
Que fais tu avant de dormir ? *
Te sens tu stressée/angoissée ? Si oui, par quoi selon toi ? Que fais tu face à ce stress ? *
As-tu des aliments que tu ne mange pas ?  Précise par goût, conviction, ou cause digestion *
As-tu des aliments que tu adores manger, qui te procure beaucoup de plaisir ? Précise combien de fois tu en consommes, si tu te l'interdit ou non, etc *
Qu'elle qualité de vie souhaites-tu avoir ? *
Ton petit déjeuner (en général) : quoi, quantité, combien temps tu prends pour ce repas et où ? *
Collations (en général) : quand, quoi, quantité, combien de temps tu prends pour les consommer et où ? *
Déjeuner (en général)  : quoi, quantité, combien temps tu prends pour ce repas et où ? *
Dîner (en général)  : quoi, quantité, combien temps tu prends pour ce repas et où ? *
Souhaites-tu me préciser d'autres choses ?
C'est fini !
Merci pour toutes ses réponses, tu recevras sous 24 à 48h ton programme personnalisé.
À la suite de tes réponses, il est possible que j'ai besoin de peaufiner certaines informations. Je peux donc te joindre par mail afin d'en savoir davantage.

En attendant ton programme, sois fière de la démarche que tu entreprends. Tu décides de prendre ta vie en main et de tendre vers une vie plus saine et sereine. Tu n'es pas seule, désormais je t'accompagne sur ce chemin !

A bientôt !

Héloïse, Diététicienne
Créatrice de Anaha.tadiet

Suis moi sur Instagram anaha.tadiet ou bien sur ma page facebook Anaha.tadiet !
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