*AR-Ex  Web問診票*
※事前に入力される方は、受診時に入力済みの旨をお伝え下さい。

★途中で戻るを押せば、ひとつ前に戻って入力を修正することが可能です。
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ご予約をされている患者様でも受付からお会計まで約60-90分お時間を要します。症状等の確認の上、必要があればレントゲン撮影を行います。そのため予約時間に医師の診察が始まるわけではないことをご了承ください。

また、処置や救急の方の対応などにより、時間が前後する可能性もございますので、ご了承ください。
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本問診に回答・記入をもって「受診申込み」とさせて頂きますので、チェックをお願いします。(選択いただけない場合は診察をお受けできません。) *
受診する施設を選択してください。 *
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