время поступления обращения, фамилия, имя, отчество избирателя, заявившего о своем желании проголосовать вне помещения для голосования, его место жительства, а также проставляется подпись члена участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, который принял обращение. Если обращение передано при содействии другого лица, также указывается фамилия, имя, отчество и адрес места жительства этого лица;