オンライン問診票
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その症状はどの部位にありますか。 *
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皮膚科にかかっている
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(女性の方へ)妊娠の可能性
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(女性の方へ)出産歴はありますか
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既往歴はありますか *
上記で「ある」と回答された方は疾患名をご記載ください
アレルギーはありますか *
上記であると答えた方は、食品名、薬剤名等ご記載ください。
現在内服している薬はありますか  *
内服薬がある方は薬剤名をご記載ください(お薬手帳のご持参でも可。当日受付でご提出ください。)  (マイナ保険証による情報取得に同意した患者様については、 直近1ヶ月以内の処方薬を除き、記載を省略可能)
これまでに静脈瘤の診断・治療を受けたことはありますか。 *
上記であると答えた方は、診断された年、施設名、部位、治療内容をわかる範囲でお答えください(例:2020年/東京血管外科クリニック/左足/レーザー治療、弾性ストッキング)
この1年間で健診(特定健診及び高齢者健診に限る)を受診しましたか
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あると答えた方は受診時期、指摘事項等ご記入ください (マイナ保険証による情報 取得に同意した患者様については、記載を省略可能)
現在、他の医療機関に通院していますか *
他の医療機関からの紹介状を持っていますか *
 当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。 
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。 
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算(初診時) 加算1  6点 
加算2 (マイナ保険証を利用した場合)    2点
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マイナ保険証による診療情報取得に同意しましたか *
以上で終了になります。
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