คำร้องขอรับบริการซ่อมแซมไฟฟ้าสาธารณะ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

กองช่างองค์การบริหารส่วนตำบลชัยจุมพล โทร. 0-5543-1819 ต่อ 23

ชื่อ - สกุล ผู้ยื่นคำร้อง *

ที่อยู่ ผู้ยื่นคำร้อง *

(ที่อยูตามบัตรประชาชน)

เบอร์โทรศัพท์ *

(ที่สามารถติดต่อได้)

ขอแจ้งให้ดำเนินการซ่อมแซมไฟฟ้าสาธารณะ

(กรุณาคลิกหมู่บ้านที่แจ้งขอรับบริการ)

หมู่ที่ 1 บ้านน้ำใส

หมู่ที่ 2 บ้านต้นขาม

หมู่ที่ 3 บ้านห้องสูง

หมู่ที่ 4 บ้านคุ้ม

หมู่ที่ 5 บ้านนาทะเล

หมู่ที่ 5 ชุมชนบ้านเอื้ออาทร

หมู่ที่ 6 บ้านชำป่าหวาย

หมู่ที่ 7 บ้านห้วยมุ่น

หมู่ที่ 8 บ้านร่องยาง

หมู่ที่ 9 บ้านน้ำใสใต้

หมู่ที่ 10 บ้านป่าสัก

หมู่ที่ 11 บ้านปากทาง

Clear selection

วันที่แจ้งขอรับบริการ *

YYYY

สถานที่ / บริเวณ *

(กรุณาระบุรายละเอียดสถานที่ให้ชัดเจน)

รายละเอียดการชำรุด

(เช่น หลอดไฟดับ,หลอดไฟกระพริบ,โคมไฟหัก ฯลฯ)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy