Deelnameformulier-Animatie 2024
Dit formulier ontvangen wij graag binnen 2 weken na ontvangst terug. Zodra u de administratiekosten per gezin à 30 euro heeft betaald NL21 RABO 0133 2683 65 tav STG Vrienden van Puylagorge  zullen we het  formulieren opsturen in behandeling nemen.  Mocht commissie inatake  hierover nog vragen hebben dan zullen ze met u contact opnemen.  Als u verpleegkundige zorg nodig heeft tijdens uw verblijf, tijdens de animatie zie bijlage.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ik ga ermee akkoord dat Stichting Vrienden van Domaine de Puylagorge  de gegevens die ik invul alleen indien nodig deelt met personen en organisaties die deze informatie nodig hebben voor de uitvoering van hun taak. *
Reserveringsnummernummer Camping
Familienaam (gebruikt bij de reservering van de camping) *
Emailadres *
Aankomst Camping *
MM
/
DD
/
YYYY
Vertrek Camping *
MM
/
DD
/
YYYY
Gebruik PGB *
Als u wilt dat het Bsn nummer op de factuur komt graag de naam en bsnnummer hieronder weergeven *
Naam kind 1 dat aan de animatie mee wilt doen *
Geboortedatum kind 1 *
MM
/
DD
/
YYYY
Beperking kind 1 *
Weken deelname animatie kind 1  Het animatieprogramma is alle ochtenden van 10.00-12.30 en alle middagen 14.00-16.30 (25 uur per week). Vooraf aangevraagde begeleiding wordt altijd in rekening gebracht, ongeacht of hier aan deelgenomen wordt *
Required
Anderhalf uur begeleiding tussen de middag kind 1.                                             ALs uw kind deelneemt aan het wekelijks animatieprogramma dan kunt u op maandag t/m vrijdag van 12:30 tot 14:00,  gebruik maken van overblijf met begeleiding,  Kruis a.u.b.  hieronder aan wat u keuze is. Het uurtarief wordt toegepast.  Vooraf aangevraagde begeleiding wordt altijd in rekening gebracht, ongeacht of hier aan deelgenomen wordt. *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stichting Vrienden van Domaine de Puylagorge. Report Abuse
Google Forms