Анкета на индивидуальную консультацию

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Эта анкета будет прочитана Вашим семейным психологом, вся информация в ней является конфиденциальной и не будет нигде распространена.

Ваше имя/фамилия или псевдоним

Дата рождения

YYYY

Адрес проживания

Контактный номер

e-mail

Семейное положение

Есть ли у Вас дети? Если да, укажите их возраст

Место работы и должность

Какую проблему хотите решить с помощью психолога?

Обращались ли Вы ранее к психологу/психиатру, если да, то с какой проблемой?

Были ли у Вас попытки суицида? Если да, то по какой причине и как давно?

Принимаете ли Вы на данный момент какие то препараты? Если да, то какие?

Страдаете ли Вы какими то хроническими заболеваниями? Если да, то какими?

Были ли у Вас выкидыши/ аборты/ смерти детей?

Есть ли психические заболевания ,у Вас и у родственников, если да то какие, когда проявлялись и как?

Страдание ли Вы зависимостями и вредными привычками? Если да то какими? алкоголь/наркотики/сигареты/спайсы/пищевые расстройства

Когда и какие стрессы были перенесены Вами за последние 18 месяцев?

Переживали ли Вы психологическое/физическое/сексуальное/духовное насилие? Если да, опишите кратко ситуацию.

С каким психологом нашего центра вы бы хотели работать? Выберите одного или нескольких, если определились.

Алиса Чижикова — руководитель центра, психосоматолог, семейный психолог, бизнес - психолог, ведущая групп, специалист по работе с эмоциональный травмой.

Инна Каращук — специалист по работе с утратами и травмой, эксперт по работе с паническими атаками.

Виктория Радий — специалист по работе с тревожными состояниями, паническими атаками, психолог для соло-мам. ЛГБТ-френдли психолог.

Оксана Рыжикова —личный и семейный психолог. Психолог для детей и подростков. Специалист по работе с психосоматическими расстройствами. Эксперт по работе с кризисами: возрастными, профессиональными, семейными.

Валентина Довбыш - Семейный психолог, арт-терапевт, гештальт- терапевт, системный расстановщик, специалист по работе с травмой и психосоматикой, эксперт по межличностным отношениям.

Юлия Гурневич - Дипломированный психолог, эксперт в определении профессии и развитии карьеры (профориентация) подростков и взрослых, сертифицированный гештальт – консультант, трансформационный коуч.

Виктор Дичко - Психолог, гештальт-терапевт, коуч, собриолог, валиолог . Специалист по работе с поведенческой и химической зависимостью. Эксперт по коммуникациям, Открытому Диалогу, общению. Психолог для чувствующих себя одинокими.

Мария Короед - Гештальт-терапевт, коуч. ЛГБТ френдли. Специализируюсь: построение отношений в паре, карьерное консультирование/построение отношений с работой.

Артем Хмелевский - Доктор философии в области психологии

Наталья Пономарева - гештальт-терапия. Сертифицированный и аккредитованный гештальт-терапевт. 2017. Тренер, ведущая групп в Киевским Институте гештальт-терапии. 2020.

Надежда Тордия - открытый Международный Университет развития человека «Украина», Факультет социальных технологий.

Сан Саттари - Психологический факультет НПУ им М.П. Драгоманова.

Левченко Юлия - христианский психолог, арттерапевт, расстановщик, в данный момент продолжаю изучать системно-семейную психотерапию, психосоматику, гештальт-терапию

Анна Божко - Психолог, психотерапевт, эмпатичный, поддерживающий, безоценочный, не стыдящий, заинтересованный.

Clear selection

По каким критериям Вы выбрали психолога ?

Вы хотели бы получить: разовую консультацию/ до 5 консультаций/ до 10 консультаций/ пройти полноценный курс терапии от 10 встреч

Разовую консультацию

до 5 консультаций

до 10 консультаций

пройти полноценный курс терапии от 10 встреч

Clear selection

Как Вы узнали о нас?

Гугл-поиск

Соцсети

Рекомендации

Отзывы в гугл-картах

Other:

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms