JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
הצהרת בריאות
מלאו את כל הפרטים ואת כתובת המייל שלכם, האישור יגיע אליכם במייל - צלמו מסך ושלחו לילד/ה כדי שיציגו לחונכת הבית או לחונכת/ך.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
מספר תעודת הזהות-ילד
*
Your answer
כיתה (ג-יב)
*
Choose
ג
ד
ה
ו
ז
ח
ח' חרמון
ט
י
יא
יא כרמל
יב
שם החונכת/ך
*
Your answer
שם ההורה
*
Your answer
מספר תעודת זהות - הורה
*
Your answer
טל' נייד של ההורה
*
Your answer
סמנו את ההצהרה
*
אני מצהיר/ה כי: ילדי/ילדתי לומד בבית הספר הדמוקרטי-מודיעין. מדדתי חום לילדי/ילדתי, ונמצא כי חום גופו/ה אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס ולילדי / ילדתי אין תסמיני קורונה (שיעול, קושי בנשימה או כל תסמין נשימתי אחר)
Required
שם התלמיד+שם משפחה
*
Your answer
התאריך היום
*
MM
/
DD
/
YYYY
חתימה
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of בית הספר הדמוקרטי ע"ש נדב, מודיעין.
Report Abuse
Forms
