Заявка на вступление в сообщество подопечных «Следуй за мной»

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Заявка на вступление в сообщество подопечных «Следуй за мной» | БФ «Онкологика»

Как вас зовут? ФИО *

Дата рождения *

Город проживания *

Номер телефона, который зарегистрирован в телеграм *

Имя пользователя в телеграм, при наличии

Пример: @DaryVi

Адрес электронной почты *

Диагноз *

На каком этапе находитесь в данный момент ? *

Подозрение на онкологию

Онкология дагностирована

Лечение

Реабилитация

Ремиссия

Рецидив

Other:

История болезни

(по желанию)

Как узнали о Фонде? *

Самостоятельно в интернете

Наружная реклама

От знакомых

Other:

Получали помощь от Фонда? *

Получал(а)

Не получал(а)

Если получали от Фонда помощь, то какую? *

Помощь в поиске/навигация между мед.учреждениями, врачами

Психологическая помощь

Юридическая помощь

Участие в очных и online-мероприятиях Фонда

Оплата медицинской консультации, исследования, лечения

Компенсация проезда к месту консультации, исследования, лечения

Поездки на такси к месту консультации, исследования, лечения

Оплата проживания в месте консультации, исследования, лечения

Продуктовая корзина

Other:

Required

Какая ваша мечта? О чем вы мечтаете? *

В рамках личного проекта учредителя и президента Фонда Ольги Сергеенко «R-Dreams» мы исполняем мечты участников нашего сообщества подопечных. Поделитесь вашей мечтой💫

Вы хотели бы получать информационные рассылки от Фонда (анонс мероприятий, ввода новых или изменение текущих благотворительных проектов и т.п.)? *

Да, я хочу получать рассылки

Нет

Какую информацию вам было бы интересно получать через информационные ресурсы Фонда

Пожелания, комментарии

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms