Contratación seguro asistencia sanitaria
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Usted va a realizar 
TIPO DE SEGURO Y COMPAÑÍA QUE DESEA *
DATOS PERSONALES TOMADOR: Nombre , Apellidos y DNI  *
Fecha de Nacimiento *
Sexo *
Required
Domicilio  *
Localidad y  Código postal  *
ESTADO CIVIL *
Required
PROFESIÓN *
TELEFONO *
CORREO ELECTRÓNICO *
DATOS DEL COBRO:   NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE *
Forma de pago  *
Existe algún precedente de salud  *
En caso afirmativo en la pregunta anterior, indique compañía y número de póliza  *
PESO ( KG )
ESTATURA (Cm)
CUESTIONARIO SALUD TOMADOR *
SI
NO
¿Ha estado ingresado en algún hospital o ha sido intervenido?
¿Tiene prevista alguna intervención quirúrgica?
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad?
¿Se encuentra bajo tratamiento/Control médico?
Indique si tiene diagnosticado actualmente  alguno/s de los siguientes trastornos o enfermedades *
SI
NO
Angina de pecho
Arritmia cardíaca
Asma
Cataratas
Cáncer
Diabetes
Hepatitis
Hernia de disco
Hipertensión
Infarto miocardio
Litiasis (piedras)
Miopía
Parkinson
Patología de la mama
Psoriasis
Problemas de fertilidad
Reumatismo
Trastorno bipolar
Varices
Otras enfermedades
Amplie información sobre las preguntas contestadas afirmativamente indicando: Fecha inicio de la dolencia y / o ingreso hospitalario, diagnóstico exacto, tratamiento médico, evolución y estado actual.
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