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中華龍舜興慈善協會申請表
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姓名
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性別
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男
女
身分證字號
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出生年月日
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年齡
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聯絡電話
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通訊地址
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目前住宅
*
自宅
租賃
就業情形
*
在職
待業
失業
Other:
職業
*
Your answer
目前經濟來源
*
工作收入
低收入生活補助
老人生活津貼
事故賠償
Other:
Required
保險狀況
*
健保
勞保
農保
榮保
漁保
壽險
全無
Other:
Required
補助名稱
*
Your answer
補助金額
*
Your answer
個案申請項目
*
急難救助
喪葬補助
心理輔導
災害急難補助
獨居老人補助
希望補助的金額
*
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急難證明文件
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村里長證明
身障手冊
醫療診斷證明書
死亡證明書
Other:
Required
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