Jefferson Good News Club Registration 2023-2024  (Complete one form for each child)
This registers your child for Jefferson Good News Club which is 3:15-4:45pm on full school days Mondays from October 9 through April 29.
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Email *
Child's Gender Sexo del niño: *
Child’s First Name El primer nombre del niño: *
Child’s Last Name Apellido del niño: *
House number and street name; for example, 247 Main St Número de casa y nombre de la calle; por ejemplo, 247 Main St: *
City Ciudad: *
Zip Code Código Postal:    *

What church does your child attend, if any?

¿A qué iglesia asiste su hijo, si lo hay?

Grade Grado:
 *
Teacher Maestra(a):
 *
Birthdate Fecha de Nacimiento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Age as of October 1, 2023 Edad al 1 de Octubre de 2023: *
List any special needs (ADD, Dyslexia, etc.) Enumere cualquier necesidad especial (ADD, dislexia, etc.):
List any allergies (peanuts, chocolate, etc.) Enumere cualquier alergia (maní, chocolate, etc.):

OPTIONAL: Photography and Video Release 

Child Evangelism Fellowship may, from time to time, document the activities of the ministry with photos or videos. I hereby assign and grant to Child Evangelism Fellowship Inc., its subsidiaries and successors, and assign the unqualified right to the ownership, use and proceeds of all photographs or video of my or my minor child, without reservation or limitation, including use of photographs or video of me or my minor child for, but not limited to advertising, educational and promotional purposes:

OPCIONAL: Publicación de fotografía y video  Child Evangelism Fellowship puede, de vez en cuando, documentar las actividades del ministerio con fotos o vídeos. Por la presente cedo y otorgó a Child Evangelism Fellowship Inc., sus subsidiarias y sucesores, y asignó el derecho incondicional de propiedad, uso y ganancias de todas las fotografías o videos de mi hijo menor, sin reserva ni limitación, incluido el uso de fotografías. o video mío o de mi hijo menor para, entre otros, fines publicitarios, educativos y promocionales:

Type your name below if you give permission.

Escribe tu nombre a continuación si das permiso.

 *
Child lives with mom, dad, or both; etc. El niño vive con mamá, papá, o ambos; etc.:

 *
List any security/custody issues Enumere cualquier problema de seguridad/custodia:
Mom’s name and phone number Nombre de la mamá y números de teléfono:
 *
Dad’s name and phone number Nombre del padre y números de teléfono:
 *
Who can pick up your child, relation to child, and phone number? ¿Quién puede recoger a su hijo, relación con el niño y número de teléfono?
 *
In addition to those listed above (parents and emergency contacts), please list the names and phone numbers of anyone else allowed to pick up your child from Good News Club Además de los enumerados anteriormente (padres y contactos de emergencia), indique los nombres y números de teléfono de cualquier persona autorizada para recoger a su hijo en Good News Club:
Names and Grades of siblings who attend Jefferson Nombres y grados de hermanos que asisten a Jefferson:
At dismissal,  Al despido, *

I give permission for my child to attend Jefferson Good News Club on Mondays. Doy permiso para que mi hijo  asista a Jefferson Good News Club los lunes.

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Escribe tu nombre a continuación si das permiso.
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