FGP 03 -  FORMULARIO DE DATOS PERSONALES Y DE CONTACTO ANTE EMERGENCIAS
Completar este formulario para comunicar a la Dirección de PLAPIQUI, los datos personales y de contacto de familiares/amigos/conocidos, a los que desea dar aviso ante emergencias médicas o accidentes laborales.

RECORDAR:
-Servicio Médico de Emergencias: ALERTA, TE: 456 0000 / 455 3388
-Accidentes de Trabajo: PREVENCION ART, (Personal CONICET) TE (denuncias): 0800 4444 278
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Apellido y Nombres: *
Area/Sector donde desempeña actividades: *
Required
Documento (Nacionales: DNI // Extranjeros: Nro Pasaporte): *
Nacionalidad: *
Required
Domicilio Particular (calle, Nro, piso, depto): *
Teléfono Particular (característica+Nro): *
Alérgico a:
Especificar factor de riesgo o dejar en blanco si no corresponde
Grupo Sanguíneo: *
Required
Factor Sanguíneo: A + *
Nombre de la Persona de Contacto ante Emergencias: *
Especificar el nombre del familiar/amigo/conocido al que desea avisarle en caso de emergencias médicas y/o accidentes laborales
Tipo de Parentesco/Relación con la Persona de Contacto ante Emergencias: *
Required
Teléfono de la Persona de Contacto ante Emergencias (característica+Nro): *
Nombre de Persona Alternativa de Contacto ante Emergencias:
Si lo desea, indicar el nombre de una persona de contacto alternativa ante emergencias
Teléfono de la Persona Alternativa de Contacto ante Emergencias (característica+Nro):
Indicar todo tipo de situaciones de salud que considere que deban conocer las personas que lo asistirían ante una emergencia médica o accidente laboral (por ej. hipertensión, diabetes, enfermedades cardíacas, medicación crónica, etc).
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