Richiesta di accesso per il Dipartimento FIM

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SOLO utenti non strutturati

Email *

Come previsto dalle attuali misure in materia di contenimento e gestione dell'emergenza epidemiologica da COVID-19 (DPCM, Linee guida INAIL, Protocolli condivisi con le parti sociali, Linee guida operative UniMoRe), sotto la mia responsabilità dichiaro *

Di essere in possesso di certificazione verde COVID-19 ("green pass") e di accettare eventuali controlli a campione

Di non essere affetto da COVID-19 o di non essere sottoposto a periodo di quarantena obbligatoria di almeno 14 gg;

Di non essere affetto attualmente da patologia febbrile con temperatura superiore a 37,5°C;

Di non accusare al momento tosse insistente, difficoltà respiratoria, raffreddore, mal di gola, cefalea, forte astenia (stanchezza), diminuzione o perdita di olfatto/gusto o altri sintomi riconducibili alla patologia;

Di aver preso visione e rispettato le regole per la quarantena AUSL https://www.ausl.mo.it/tracciamento-casi-covid

Dichiara altresì di informare immediatamente, e comunque prima dell’accesso alla struttura, la Direzione del Dipartimento laddove si verificasse qualsivoglia variazione rispetto a quanto dichiarato con il presente documento.

Required

Nome e cognome *

Nr. Stanza o Laboratorio per cui si richiede l'accesso *

Nome del tutor o di un suo delegato strutturato presente in struttura *

Dichiarazione *

Si dichiara di accettare e rispettare tutte le misure che il Cnr e l’Ateneo di Modena e Reggio Emilia, ai sensi della normativa vigente, mette in atto per il contrasto e il contenimento della diffusione Sars-CoV-2 negli ambienti  UNIMORE e Cnr in tema di quarantena e condizioni di fragilità, di comportamenti da tenere per la prevenzione del contagio e da adottare in caso di comparsa di sintomi che possano far sospettare contagio da Sars-CoV-2. Si dichiara inoltre che non sussistono condizioni che controindichino l’attività che si richiede di svolgere e che si provvederà a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione rispetto a quanto sopra dichiarato.Dichiara, infine, di conoscere e conformarsi alle attuali disposizioni sulle modalità di accesso alle strutture.

Per presa visione

Required

Giorni nelle settimane 19-29/04/2022 per cui si richiede l'accesso *

Martedì 19/4/22

Mercoledì 20/4/22

Giovedì 21/4/22

Venerdì 22/4/22

Martedì 26/4/22

Mercoledì 27/4/22

Giovedì 28/4/22

Venerdì 29/4/22

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