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南投家扶中心-COVID-19風險評估表(TOCC)
針對COVID-19的相關調查
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基本資料
資訊為防堵疫情而有必要時，將提供衛生主管機關依<<傳染病防治法>>進行疫調及聯繫使用
選項 1
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姓名
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連絡電話
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Your answer
現居住區域(縣.市.鄉.鎮)
*
例：南投縣南投市、南投縣草屯鎮...
Your answer
主責社工
請填寫負責區域的社工老師，如非扶助家庭請略過
Your answer
疫苗施打備註!!!!!!!!!
第一點：未施打疫苗、僅施打第一劑或者施打第二劑未滿14天者，需提供活動前一天的快篩陰性證明給主責社工 !!!!
第二點：無論施打幾劑疫苗，活動當天皆須提供小黃卡，並主動出示給活動負責人員。
疫苗施打
*
1劑
2劑
3劑
無
風險評估問卷
請確實填答
第1題：最近1週內旅遊史(國內)
*
最近1週都在現居住縣市
Other:
Required
第2題：接觸史，最近1週是否有以下接觸史(可複選)
*
曾至醫院、診所就醫
曾接觸至國外旅遊且有呼吸道症狀之親友/家屬
曾出入機場、觀光景點及其他頻繁接觸外國人的場所
曾參與宗教/政治/學術/藝文活動
曾參與開學/畢業典禮/婚喪喜慶/運動賽事等聚眾活動
曾接觸野生動物與禽鳥
以上皆無
Other:
Required
第3題：是否群聚，最近1週內是否有下情況(可複選)
*
本人或同住家人目前正在居家隔離
本人或同住家人目前正在居家檢疫
本人或同住家人目前正自主健康管理
本人或同住家人有接觸確診者，屬自主應變對象
以上皆無
Other:
Required
第4題：健康管理，最近1週內是否有出現以下狀況(可複選)
*
發燒(額溫≧37.5度、耳溫≧38度)
呼吸道症狀
嗅覺、味覺差異
不明原因腹瀉
類流感症狀
以上皆無
Other:
Required
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