Campagna vaccinale +12 anni ISTITUTO COMPRENSIVO "G. PASCOLI" - VILLAPIANA            I sottoscritti genitori dell’alunno/a DICHIARANO di voler sottoporre il proprio figlio/a alla   PRIMA o  SECONDA dose del vaccino anticovidSars-CoV-2.A tal fine, forniscono i seguenti dati riferiti al proprio figlio/a per come richiesti dall’ASP di Cosenza:
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Nome e cognome padre *
Nome e cognome madre *
Luogo e data di nascita padre e codice fiscale *
Luogo e data di nascita madre e codice fiscale *
Residenza dei genitori (Via e numero civico, Città) *
Numero di telefono cellulare padre * *
Numero di telefono cellulare madre *
Nome e cognome del figlio/figlia di età superiore ai 12 anni *
Luogo e data di nascita del figlio/figlia di età superiore ai 12 anni *
Residenza del figlio/figlia *
Codice fiscale dell'alunno *
Classe e sezione di appartenenza *
L'alunno ha in precedenza contratto il covid? (scrivere Si oppure No) *
Il/la proprio/a figlio/a ha già ricevuto la prima dose di vaccino? (scrivere Si oppure No) *
Se ha già ricevuto la prima dose di vaccino, scrivere data e numero di lotto *
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