確診者填報
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請將此QR code傳送與您同住之本院工作人員，填寫「暴觸調查表」
您的 姓名 *
電話 *
例如 : 3#1234 或 0935XXXXXX
單位 (部科) *
病房別 (非病房單位，免填)
工作地點1 (棟別) *
工作地點2 (樓層) *
工作地點3 (詳細位置或名稱) *
例如 : 511室
職稱 *
病歷號 或 身分證號 *
疫苗 *
施打 COVID-19疫苗 最後1劑日期
MM
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DD
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YYYY
症狀 *
Required
發病日 (即出現症狀日期；若無症狀，請填確診日期) *
MM
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DD
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YYYY
確診日 (採檢日期) *
MM
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DD
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YYYY
Ct值 *
(如已驗PCR,請於"其他"填寫數值。如 : 30.5)
確診日前1週內上班日期
如5/8確診,填寫5/1~7有上班之日期：5/2~6
如為再次感染，請填前次確診日期
(非再次感染者，請填本次確診日期)
 *
MM
/
DD
/
YYYY
上述期間配戴口罩種類
是否曾接觸確診者 *
(如勾選2~5之類別，請在其他項目詳述與確診者關係)
Required
最近一次接觸確診者的日期
MM
/
DD
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YYYY
可能感染源 / 活動 (有症狀或採檢前1週接觸史、活動史) *
可能感染源分類 *
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