【未接種者対象】生後6ヵ月～12歳のコロナワクチン接種モニターお申し込みフォーム
【概要】
「新型コロナウイルス」に対する ワクチン未接種のお子様対象のコロナワクチン接種モニターです。

【年齢性別】
生後6ヵ月～12歳以下の日本人男女（ハーフ・クォーター不可）

【日程】
来院回数：3～6回
試験期間：約4ヵ月～1年3ヵ月
※症状により参加期間が異なります

＜事前健診・本試験＞
・平日
午前／9:00 9:30 10:00 10:30
午後／14:00 14:30 15:00 15:30

・土曜日
午前／8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00
※病院と直接お電話で調整していただくことになります

【場所】
最寄り駅：東京駅

【協力費】
事前検診：2,500円
本試験：10,000円～15,000円/1回(ご来院毎)

【条件】
・保護者様同伴でのご参加が可能な方
・健康保険証をお持ちの方
・6ヵ月以内に新型コロナウイルスのワクチンを接種したことが無い方
・2023年2月以降に本人または同居家族でコロナ感染歴がない方
・重篤疾患のご病歴がない方
・薬剤アレルギー、食物アレルギーのない方
・4ヶ月以内に他の試験に参加していない方

・その他条件あり
※お電話にて詳しく聞き取りをさせていただきますので、それによって参加をお断りする場合もございます。

～登録後の流れ～

今回の試験はお電話前に弊社で条件に当てはまっているか
ご登録情報から確認させていただきまして、問題がない場合、弊社からお電話をさせていただきます。
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Email *
保護者(モニコム登録者)様のお名前 *
例）田中健志　姓と名の間にスペースは入れないようお願い致します。
保護者(モニコム登録者)様の電話番号  *
ここからはお子様に関するご質問になります
ご参加されるお子様の名前 *
例）田中健志　※姓と名の間にスペースは入れないようお願い致します。
ご参加されるお子様のフリガナ（フルネーム） *
例）タナカケンジ　※姓と名の間にスペースは入れないようお願い致します。
お子様のご年齢（生後6ヵ月-12歳対象） *
お子様の生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
お子様の性別 *
今回は未成年であるお子様がご参加となるため、保護者様のご同伴が必須となります。参加にあたりご家族様でご抵抗のある方や協力できない方はおられませんか？ *
1.今回ご参加されるお子様は健康保険証をお持ちですか？ *
6ヵ月以内に新型コロナウイルスのワクチン接種歴はございますか？ *
2023年2月以降にお子様または同居家族でコロナに感染された方はいますか？ *
Required
4.採血に関して該当するものに全てチェックをお願いいたします。 *
Required
5.アレルギーに関する項目で（現在は治ったと思われるものも含め）当てはまる項目すべてにチェックをつけてください。 *
Required
6-1.以下で当てはまる項目すべてにチェックをお願いいたします。 *
Required
6-2.以下で当てはまる項目すべてにチェックをお願いいたします。
 *
Required
7-1.これまでに以下のような疾患のご経験はございますか？（現在は発症していないものも含む） *
Required
7-2.現在は何かしらのご病気や怪我などで通院されていたり、何かしらのお薬や健康食品・サプリメント・栄養ドリンク・ダイエット食品など摂取されてはいませんか？ *
Required
服薬や治療の疾患がある方は下記に内容をご記入ください
薬剤は正式名称でお願い致します 
例：ロキソニン錠60㎎、ロキソニンSプラス、ロキソニンSプレミアムなど
8.ご希望曜日全てにチェックをつけて下さい *
Required
お電話の繋がりやすい時間帯 *
『0120-549-139』の番号からおかけいたします。お出になれなかった場合は折返しをお願い致します。
※弊社都合でご希望の時間外にお電話する場合もございます
Required
これまでモニコムに登録したことがありますか？ *
住所や身長体重、健康状態等に関してこれまでにモニコムに登録をしたことがない方は「いいえ」を選択ください。
紹介者※いない方は記入せずにそのままお進みください
※注意
登録の確認画面にて、いたずらやロボットによる自動入力を防ぐために、画像認証にご協力いただく場合がございます。
指定された画像パネルを選択する簡単なものでございますのでご協力のほどよろしくお願い致します。
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