laboratorio STREET ART GRATUITO Centro Giovanile - via IV Novembre

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

laboratorio STREET ART GRATUITO Centro Giovanile - via IV Novembre - Falconara M.ma

MODULO DI ISCRIZIONE - STREET ART laboratorio per giovani dai 13 ai 17 anni

Email *

PROGETTO diretto da

finanziato dal DIPARTIMENTO PER LE POLITICHE DELLA FAMIGLIA - Avviso pubblico “EduCare”

in collaborazione con il Comune di Falconara Marittima

INFORMAZIONI GENERALI

Le domande di iscrizione saranno accolte in ordine cronologico di arrivo. Sarà stilata una graduatoria in base all’ordine
di ricezione delle domande e le eventuali domande in più rimangono in graduatoria a cui si attingerà in caso di ritiri dei partecipanti.

Le lezioni si svolgeranno dalle h. 15,30 alle h. 18,30 nei giorni: 26 aprile, 3 - 10 e 17 maggio c/o Centro Giovanile Falconara

MAIL del_la RAGAZZO_A (le comunicazioni sono inviate contestualmente anche al genitore) *

Recapito telefonico del_la RAGAZZO_A

NOME E COGNOME del_la RAGAZZO_A *

DATA DI NASCITA del_LA RAGAZZO_A *

YYYY

LUOGO DI NASCITA del_la RAGAZZO_A *

RESIDENZA/DOMICILIO nel Comune di *

CITTADINANZA del_la RAGAZZO_A

Italiana

Paesi UE

Paesi Extra-UE

specificare

Clear selection

FREQUENTA LA SCUOLA *

scuola secondaria di secondo grado (superiori)

corsi di formazione

suola secondaria di primo grado (medie)

Other:

COGNOME E NOME DEL GENITORE/TUTORE *

RECAPITO TELEFONO GENITORE/TUTORE *

GENERE del GENITORE/TUTORE *

AUTORIZZA

- il minore alla partecipazione al laboratorio STREE ART organizzato all’interno del progetto Elementi Educ@tivi;

- all’utilizzo del numero di cellulare del minore, e all'inserimento nel gruppo Whatsapp del laboratorio gestito e supervisionato dagli operatori del progetto Elementi Educ@tivi. Sollevano i responsabili del progetto da ogni responsabilità inerente un uso scorretto del gruppo Whatsapp da parte dei partecipanti.

- si impegnano a compilare l’autodichiarazione all’ingresso relativa allo stato di salute. Inoltre esonerano la COOSS Marche e il relativo personale per quanto possa accadere durante l'attività per evenienze fortuite e impreviste.

NEL CASO DI COMPILAZIONE DA PARTE DI UN SOLO GENITORE, Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del D.P.R. n. 245 del 2000, *

dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316, 337-ter e 337-quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

Required

INFORMATIVA PRIVACY - Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti del regolamento (UE) 2016/679 (General Data Protection Rugulation – GDPR), dichiara di aver preso visione e di aver letto l'informativa privacy, al link sotto indicato

https://tinyurl.com/24rpy5nf

Il sottoscritto in qualità di Titolare della Responsabilità genitoriale/Tutore legale sul minore, LETTA E COMPRESA l’“Informativa generale sulla protezione dei Dati personali ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679” *

ACCONSENTE E AUTORIZZA la COOSS MARCHE al trattamento dei dati personali riferibili al minore da me rappresentato, nell’ambito dell’erogazione del servizio nonché nell’ambito delle attività ricreative/educative svolte all’interno della struttura stessa

Required

ACCONSENTE E AUTORIZZA la COOSS MARCHE ad effettuare fotografie e/o filmati e/o audio e/o altri materiali audiovisivi ritraenti la mia immagine e/o quella del minore da me rappresentato (anche in primo piano), il nome e la voce, da soli, con gli altri partecipanti, con i docenti esterni e gli operatori del progetto, durante lo svolgimento delle attività organizzate all’interno del laboratorio dando il pieno consenso alla possibile diffusione delle stesse sul sito web dell’attività e sulle pagine social del progetto, su stampe e giornali, utilizzati esclusivamente per documentare e divulgare le attività del progetto Elementi Educ@tivi, a titolo gratuito. La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Inoltre, il titolare tratterà i dati personali per il tempo necessario per adempiere alle finalità di cui sopra. Sollevano i responsabili del progetto da ogni responsabilità inerente un uso scorretto dei dati personali forniti e delle foto da parte di terzi.

NON ACCONSENTE E NON AUTORIZZA la COOSS MARCHE ad effettuare fotografie e/o filmati e/o audio e/o altri materiali audiovisivi ritraenti la mia immagine e/o quella del minore da me rappresentato (anche in primo piano), il nome e la voce, da soli, con gli altri partecipanti, con i docenti esterni e gli operatori del progetto, durante lo svolgimento delle attività organizzate all’interno del laboratorio dando il pieno consenso alla possibile diffusione delle stesse sul sito web dell’attività e sulle pagine social del progetto, su stampe e giornali, utilizzati esclusivamente per documentare e divulgare le attività del progetto Elementi Educ@tivi, a titolo gratuito. La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Inoltre, il titolare tratterà i dati personali per il tempo necessario per adempiere alle finalità di cui sopra. Sollevano i responsabili del progetto da ogni responsabilità inerente un uso scorretto dei dati personali forniti e delle foto da parte di terzi.

Required

DICHIARA

di essere consapevole, per esserne stato informato, di potere revocare il consenso in qualunque momento utilizzando il “Modulo di Recesso dal Consenso del Titolare della Responsabilità genitoriale/Tutore legale,” inviandolo per email all’indirizzo privacy@cooss.marche.it o spedendolo per posta all’indirizzo Società Cooperativa Cooss Marche Onlus Soc. Coop. p.a., c.a. Ufficio Privacy 60121, Via A. Saffi n. 4, Ancona (AN) e di prestare il consenso anche per il proprio coniuge se contitolare della Responsabilità genitoriale

INFORMATIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000

Sulle dichiarazioni rese verranno effettuati controlli ai sensi del D.P.R. 445/2000. In caso di non veridicità delle informazioni fornite, ferme restando le sanzioni penali previste, si avrà l’esclusione dal servizio.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of COOSS MARCHE ONLUS SCPA. Report Abuse

Forms