JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
שאלון מבדק ואבחון
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
הי, נפלא שהחלטת לקחת צעד אחד קדימה ולהחזיר לך ולגופך את החיוניות והבריאות הטבעית לך. לפני שאנחנו נפגשים ומתחילים את המסע, יש למלא את השאלון בתשומת לב מרבית.
האבחון הוא אבחון של נתוני הסביבה. לא מדובר באבחון רפואי, או תרופה, או מניעה של בעיה רפואית. מדובר על התאמת תנאי הסביבה כך שיתאימו בצורה אידיאלית לביולוגיה שלנו. שינוי הנתונים מבוסס פיזיקה - אור, מים, שדה אלקטרומגנטי.
בהצלחה!!! :)
שם מלא
Your answer
התאריך והשעה שנקבעו לפגישת המבדק והאבחון
MM
/
DD
/
YYYY
מין וגיל
Your answer
מצב משפחתי
רווק.ה
נשוי.אה
פרוד.ה / גרוש.ה
אלמן.ה
חד הורות
Clear selection
האם יש ילדים / נכדים? כמה ומה הגילאים?
Your answer
מספרי טלפון (רצוי נייד + קווי)
Your answer
כתובת מייל
Your answer
שם בפרופיל פייסבוק (אם יש)
Your answer
האם אתם עוקבים אחרי התכנים של שי תקופה, או שאתם לגמרי חדשים בתחום?
Your answer
האם לקחתם חלק באחת מהפעילויות של 'מעלים את התדר' ?
הרצאה
שיעור אינטרנטי
כנס
Other:
Clear selection
האם אתם פונים עבורכם, או עבור בן או בני משפחה אחרים? (נא פרטו)
Your answer
האם אתם מאותגרים ע"י מחלה כרונית / אוטואימונית / גנטית וכו'? (נא לפרט)
Your answer
האם אתם חווים תסמינים שאין להם הגדרה / הסבר / סיבה וכו'? (נא לפרט)
Your answer
האם אתם חווים אתגרים רגשיים?
כעסים
התפרצויות
מתח
פחדים
Other:
Clear selection
תסמינים אחרים?
קשב וריכוז
עייפות
חולשה
Other:
Clear selection
האם אתם צורכים תרופות (כרוניות או נקודתיות), אם כן, אילו?
Your answer
האם חוויתם בעיות בריאותיות בעבר, או ניתוחים ?
Your answer
מה הם שלושת הדברים שהכי מציקים / לא נוחים / מטרידים / כואבים לכם כיום?
Your answer
מקום מגורים
כתובת
Your answer
מיקום
בית קרקע
דירה - קומה נמוכה
דירה קומה גבוהה
Other:
Clear selection
שכנים
הרבה שכנים
מעט שכנים
בתי השכנים קרובים לביתי
בתי השכנים רחוקים מביתי
Other:
Clear selection
סדר יום
באיזו שעה קמים?
Your answer
מה עושים מייד כשקמים, נא לפרט?
Your answer
מה עושים במהלך היום?
בחוץ (חצר, גינה וכו')
בבית
במשרד / מפעל
Other:
Clear selection
מה עושים בערב?
טלויזיה
מחשב
ספר
Other:
Clear selection
שינה
מתי אתם הולכים לישון?
Your answer
איך איכות השינה שלכם? מ 1 - 10 ( + נא לפרט)
Your answer
האם אתם ישנים עם טלפון בחדר?
Your answer
האם אתם ישנים עם מוצרי חשמל מחוברים בחדר?
כן
לא
Other:
Clear selection
האם יש לכם נורת חיווי בחדר? (נורות של מוצרי חשמל)
כן
לא
Other:
Clear selection
האם יש תאורת התמצאות בבית? (נא פרטו)
Your answer
האם אתם רואים טוב?
כן
לא
Other:
Clear selection
האם אתם מרכיבים משקפיים?
כן
לא
Other:
Clear selection
האם חלה הרעה בראייה שלכם בתקופה האחרונה? האם יש טשטוש, יובש, סחרחורות, אחר?
Your answer
איזה מקלחות אתם עושים?
חמות
קרות
פושרות
Clear selection
תאורה
איזו תאורה יש בבית?
לדים
CFL (מסולסלות)
פלורסנט
הלוגן
להט
להט אדומה
נורות מלח
פחם
Other:
Clear selection
איזה תאורה אתם משתמשים בלילה?
לדים
CFL (מסולסלות)
פלורסנט
הלוגן
להט
להט אדומה
נורות מלח
פחם
Other:
Clear selection
מסכים
כמה מסכים יש בבית, אילו ובשימוש של מי מבני הבית?
Your answer
מים
אילו מים אתם שותים? (פילטר, בר מים, מים חיים, מותפלים, באר/אקוויפר)
Your answer
קרינה מיקרו גל - תדרים גבוהים
האם יש וויפיי בבית?
כן
לא
אולי
Other:
Clear selection
יש לכם מיקרוגל?
כן
לא
Clear selection
האם יש לכם אנטנות על גג הבית / קרבת הבית / בעבודה?
Your answer
האם יש קרינה בסביבת העבודה שלכם?
כן
לא
אולי
Clear selection
האם יש מונה חשמל "חכם" משדר?
כן
לא
אולי
Clear selection
האם יש מונה מים "חכם" משדר?
כן
לא
אולי
Clear selection
קרינת חשמל - תדרים נמוכים
האם יש מוצרי חשמל בחדר בו אתם ישנים?
כן
לא
Clear selection
האם מעבר לקיר של חדר השינה יש מכשירי חשמל?
מקרר
תנור
Other:
Clear selection
האם אתם ישנים ליד שקעים או לוח חשמל והאם יש עמוד חשמל בקרבת מקום?
Your answer
מזון
מהי התזונה היומית שלכם?
Your answer
איך הייתם מגדירים את התזונה שלכם?
אוכלים הכל
צמחונים
טבעונים
פלאו
קטוגנית
Other:
Clear selection
פרטו לנו קצת : מתי אתם אוכלים? כמה פחמימות? כמה מוצרי חלב? כמה ירוקים? האם אורגני? עונתי? בשר, דגים?
Your answer
האם אתם מעל או מתחת למשקל הרצוי לך?
Your answer
תמרוקים וחומרי ניקוי
באילו חומרי ניקוי אתם משתמשים?
Your answer
באילו תמרוקים ובשמים אתם משתמשים?
Your answer
יציאות
מה תדירות היציאות שלכם והאם היציאות שלכם תקינות? (נא פרטו)
Your answer
לסיכום
מה הייתם רוצים שיקרה בעקבות התהליך? (נא פרטו)
Your answer
הערות נוספות
Your answer
איזה יופי!! יוצאים לדרך, נתראה בקרוב
לשאלות אנחנו ב 073-7373685
או במייל :
Thenew528@gmail.com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
