Questionnaire préalable au bilan orthophonique enfant
Ce questionnaire est un préalable au bilan orthophonique de votre enfant.
Merci de le remplir le plus précisément possible, il me permettra d'adapter le bilan de votre enfant mais aussi d'optimiser notre entretien préalable. Si des points vous paraissent trop longs à aborder sur ce questionnaire, nous pourrons y revenir oralement. Certaines questions ne vous sembleront peut être pas adaptées à votre cas, vous pouvez les passer.
En tant que professionnelle de la santé soumise au secret professionnel, les données que vous inscrirez resteront strictement confidentielles.

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Email *
Renseignements administratifs
Nom Prénom ( DE L'ENFANT) *
Date de naissance ( de l'enfant) *
Nom des parents si différent
Adresse *
Téléphone fixe/portable *
Parents séparés?
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Frères/ Soeurs (prénoms + âges)
Profession des parents
Bilinguisme familial?
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Motif de la consultation. Merci de décrire en quelques phrases pour quelles raisons venez vous passer ce bilan et quelles sont les difficultés. *
Qui a conseillé ce bilan? *
Médecin prescripteur du bilan *
Votre enfant est-il conscient de ses difficultés ? Exprime-t-il un mal être ? Si oui, de quelle manière ? (stress, agressivité, angoisse etc.)
Scolarité
Classe *
Nom de l'enseignant
Etablissement scolaire
Comment sont qualifiés ses résultats scolaires?
Des difficultés de comportement en classe/en groupe ont-elles été rapportées? De quelle sorte? ( oubli de consignes/agitation/bavardages/difficultés relationnelles...)
Soutien scolaire mis en place éventuellement ( à l'école ou à la maison)
Redoublement, si oui quelle classe
Me donnez-vous votre accord pour échanger oralement avec l’enseignant au sujet de votre enfant ?
Eventuellement: Langues étrangères pratiquées, difficultés?
Apprentissage de la lecture au CP : votre enfant a-t-il appris à lire/écrire facilement?
Aime-t-il/elle  lire? Ecrire? Compter? Dessiner?
Apprentissages systématiques (tables, conjugaison) : difficiles ?
Comment se passent les devoirs? Combien de temps votre enfant y passe-t-il?
A-t-il/elle des difficultés à se concentrer? A la maison? A l'école? dans les activités non scolaires?
Repères de développement
Notez approximativement les âges
Naissance à terme ? prématurée ? souffrance périnatale ? Grossesse difficile?
Marche acquise à …………………. (âge)
Propreté nocturne à ………………………..(âge)
Propreté diurne à ………………….(âge)
Premiers mots à…………………… (âge).  
Première phrases (combinaison de min. 2 mots)
Difficultés de langage oral notées (était-il compris par tous notamment à l'entrée de petite section) ?
Y a-t-il des antécédents médicaux que vous voudriez partager?
A-t-il un traitement médicamenteux ( épilepsie, hyperactivité, anxiété...)
Votre enfant a-t-il ( ou a-t-il eu ) des difficultés d'alimentation?
Des difficultés de sommeil?
Antécédents
A-t-il déjà bénéficié d’orthophonie ?
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Eventuellement: Dates, nom de l’orthophoniste et motif de consultation
Un des frères/sœurs a-t-il bénéficié d’orthophonie ?  (âge et motif) ou eu une histoire scolaire marquée par des passages difficiles ?
Un des parents a-t-il bénéficié d’orthophonie ? Ou eu une histoire scolaire marquée par des passages difficiles ?
Santé
- Antécédents médicaux (interventions chirurgicales importantes, soucis médicaux importants)
A-t-il déjà rencontré un médecin ORL (motif et résultat) ?
Est-il sujet aux otites, ou autres infections ORL ?
 Ophtalmologie (date du dernier examen)
L’enfant est-il ou a-t-il été pris en charge par ailleurs (psychologue, psychomotricien, orthoptiste…) ?
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Détailler le cas échéant profession et nom des thérapeutes
Si oui, m’autorisez-vous à discuter avec eux de votre enfant ?
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Caractère, comportement de votre enfant ( comment le décririez-vous) *
Relations avec les adultes ? Avec les autres enfants?
Quelles sont les activités régulières pratiquées en dehors de l'école?
Quels sont ses centres d'intérêt, à quoi aime-t-il/elle jouer?
Quel est le temps quotidien passé devant les écrans? ( si possible minuter avant l'entretien pour faire une moyenne aussi juste que possible) A quel moment de la journée y accède-t-il/elle ( avant l'école,repas,le soir...) 
Aime-t-il lire ? Lit-il de lui-même ? Quel genre de lectures ?
Autres remarques ou  questions
PREVOIR de venir avec votre enfant/adolescent et d’apporter également :
Notez bien que le bilan ne pourra pas être effectué sans l'ordonnance.
D'autre part, il ne vous sera pas proposé de nouveau créneau de bilan si vous manquez le rdv qui vous aura été fixé.
Information sur la collecte de données personnelles : Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Christine Berthaud-Remillieux, orthophoniste pour la tenue du dossier patient. Elles sont destinées à l’orthophoniste et pourront être utilisées pour un éventuel partage d’informations avec les professionnels de santé amenés à prendre en charge le patient.Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant Christine Berthaud-Remillieux.
Date *
Nom de la personne qui a rempli ce questionnaire (patient et/ou du représentant légal ) *
Cocher cette case revient à signer ce quetionnaire *
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