Nazwiska i imiona Rodziców (proszę koniecznie wpisać nazwiska Rodziców) *
Your answer
Data urodzenia Dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
Numer telefonu Rodzica *
Your answer
Adres e-mail Rodzica *
Your answer
Adres zamieszkania Dziecka (ulica, nr domu, kod pocztowy - koniecznie, miejscowość) *
Your answer
Adres zamieszkania Rodziców (ulica, nr domu, kod pocztowy - koniecznie, miejscowość, jeśli ten sam co Dziecka, to proszę powtorzyć) *
Your answer
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym *
W razie bólu/gorączki można podać dziecku (nazwa leku, dawkowanie) *