MODULO DI RINNOVO/ADESIONE POLIZZA INCENDIO E FURTO N° 12.305538 campagna 2022-2023
Il presente modulo attesta la sottoscrizione del contratto di assicurazione previo pagamento del premio
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COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE AZIENDALE / RAGIONE SOCIALE *
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INDIRIZZO RESIDENZA / SEDE LEGALE *
VIA N. CIVICO, CAP, COMUNE
PROVINCIA INDIRIZZO RESIDENZA / SEDE LEGALE *
ASOCIAZIONE DI APPARTENENZA *
RINNOVO O PRIMA ADESIONE? *
INDICA LA TUA FASCIA E IL RELATIVO PREMIO ASSICURATIVO IN RIFERIMENTO AL CENSIMENTO ALVEARI 2022 *
Dichiaro di aver versato il premio previsto dalla polizza su c/c intestato ad Apilombardia Iban IT39A0503411121000000005879; causale: polizza  12.305538 *
Required
Dichiaro di aver compreso che se in corso d’anno il n. di alveari/sciami varierà in modo tale da passare di fascia, si sarà tenuti a comunicarlo tempestivamente all’Associazione attraverso la compilazione del modulo online previsto e a versare la differenza di premio della nuova fascia di appartenenza. *
Required
Dichiaro di aver compreso che la polizza ha validità sino alle ore 24 del 6 dicembre 2023 qualunque sia la data di sottoscrizione. *
Required
Dichiaro di aver compreso che in caso  per sottoscrizioni avvenute dopo il 6 dicembre 2022, la copertura assicurativa avrà validità a partire dal primo giorno del mese successivo rispetto a quello in cui si è provveduto a compilare il modulo di rinnovo/adesione e a versare il premio *
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