日本臨床動作学会　入会申込フォーム
入会の手続きや注意事項等は、学会ホームページに案内が掲載されています。
https://www.dohsa.jp/nyukaiannai
必要事項を漏れなく記入してください。
学会からの諸連絡は主としてメールで行いますので、長くご使用できるメールアドレスについて、ぜひともご記入をお願いいたします
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入会の手続きや注意事項等は、学会ホームページに案内が掲載されています。
https://www.dohsa.jp/nyukaiannai
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氏名 *
氏名（フリガナ） *
生年月日（西暦で年月日） *
自宅住所の郵便番号 *
自宅住所 *
都道府県から入力してください
電話番号 *
学会からの連絡を受けやすい電話番号のご記入をお願いします
職域 *
複数選択可能です
Required
対人援助職に就いていない大学学部生の方は、推薦者から当学会の活動に必要な倫理教育を受けることになっています。 *
当学会「倫理規程」や日本心理臨床学会「倫理綱領」を題材にしてください。また，推薦者から学会事務局宛に倫理教育報告書を提出していただきます。倫理教育報告書は、倫理教育担当者（推薦者）の氏名と所属、学部学生氏名、学生所属（○○大学○○学部○○学科　○年）、教材（「日本臨床動作学会倫理規程」「日本心理臨床学会倫理綱領」など）、実施日（西暦○○○○年○○月○○日）を含めて作成の上、推薦者より事務局までメール等で提出してもらってください。
Required
勤務先・部署・職名（大学院生の場合は、研究科・専攻・学年を入力してください） *
勤務先又は在学先住所 郵便番号 *
勤務先又は在学先 住所 *
勤務先又は在学先 電話番号 *
勤務先又は在学先 E-mail
諸連絡は主としてメールで行いますので、アドレスのある方はこちらもご記入をお願いいたします
資格等 *
Required
最終学歴又は現学歴（西暦○○年度 卒業・修了・修了見込み） *
改行しないで入力してください
所属学会・所属研究会等 *
改行しないで『，』や『・』で繋いで入力してください
本学会への入会動機 *
改行しないで入力してください
学会誌・送付物などの送付希望先 *
入会推薦者指名（会員一名） *
申込者のことを推薦してもらう了承を得た上で、推薦者の名前を入力してください
入会推薦者の連絡先（メールアドレス）
必須項目ではありませんが、ご存知でしたら入力してください。
推薦者から事務局へ推薦について連絡してもらう必要があります *
推薦者→事務局へメール等で、推薦の旨、お知らせしてもらえるよう依頼してください
Required
連絡欄（例えば，研修を受けてその場で講師より推薦を受けた方は、参加した研修会名を入力してください）
改行しないで入力してください
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