Intake EMB
Vul de intake in, ik neem contact met je op om een afspraak te maken.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam + Achternaam *
Bent u al bij de huisarts geweest? Heeft u een diagnose gekregen? *
Wie is uw Huisarts? *
Geboorte datum  *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer  *
Klik aan wat van toepassing is *
Required
Klik aan wat van toepassing is *
Required
Klik aan wat van toepassing is *
Required
Hoe is uw stoelgang?  *
regelmatig 1-2x per dag of maar een paar keer per week? Kleur / hard / zacht 
Wat is uw gezondheidsvraag? *
Gebruikt u supplementen? Zoja welke? *
Gebruikt u medicatie? Zo ja welke? *
Ruimte om uw verhaal /een toevoeging te doen
Zoals; Heeft u al een of meerdere behandelingen gehad? Hoe gaat het nu met u? Wat is het doel van uw aanvraag? Kunt u iets vertellen over uw gezondheidsgeschiedenis? ( bevallen/ ziek geweest/ ivf/ operatie/ botbreuken/ migraine/ ziekte doorgemaakt/ Geestelijk gesteldheid/Verslaving)
De afspraak *
We maken een persoonlijke eerste afspraak, waarbij we samen de vragenlijst doorlopen. Voorafgaand aan de afspraak ontvangt u de Bravermantest om alvast inzicht te krijgen. Tijdens de afspraak zal ik een buisje bloed afnemen en als extra bieden we een waardevolle Healy reading aan. Binnen 3 weken ontvangt u uw gedetailleerde uitslag via e-mail, gevolgd door een (zoom/bel) afspraak waarbij we alle resultaten grondig bespreken en uw vragen beantwoorden.
Hoe heeft u mij gevonden?
Clear selection
De adviezen uit deze test hebben een energetische en/of holistische insteek. De waarden kunnen niet één-op-één worden vergeleken met een reguliere bloedtest. Bijvoorbeeld: voor vitamine B12 kan er regulier een normale waarde zijn, terwijl deze EMB test een deficiëntie aangeeft. EMB test doet metingen, vaststellingen, onderzoeken en behandeladvies uitsluitend met instemming van de cliënt. De EMB vervangt niet de diagnostiek en behandeling vanuit de reguliere zorg. Metingen, bevindingen, onderzoek en adviezen n.a.v. deze EMB test vallen onder ‘natuurgerichte geneeswijzen’.  
Ik heb bovenstaande tekst gelezen en ik heb het begrepen. Ik heb de vragenlijst naar waarheid ingevuld. en ik ga akkoord dat de therapeut mijn gegevens verwerkt. gegevens worden alleen voor onderzoek met het EMB lab gedeeld.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Herboristerie Mallow . Report Abuse
Google Forms