แบบแจ้งซ่อมแซมประปาหมู่บ้าน

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ข้าพเจ้ามีความประสงค์แจ้งซ่อมแซมประปาหมู่บ้านที่อยู่ในความรับผิดชอบขององค์การบริหารส่วนตำบลหนองเมือง ซึ่งขณะนี้ประสบปัญหาความเดือดร้อน เนื่องจากระบบประปาหมู่บ้าน มีความชำรุด

ชื่อ - สกุล ผู้แจ้ง *

เบอร์โทรที่ติดต่อได้ *

อีเมลล์ *

ที่อยู่ผู้แจ้ง

ขอแจ้งการชำรุดของประปาหมู่บ้าน หมู่ที่/บริเวณ

สาเหตุของการชำรุด

เมื่อซ่อมแซมประปาหมู่บ้านแล้ว โปรดแจ้งให้ข้าพเจ้าทราบทาง

โทรศัพท์

อีเมลล์

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms