PROGRAMA RESPIRO 
Este es un PROGRAMA DE CUIDADO DE NIÑOS Y JÓVENES con necesidades especiales (discapacidad) 
  • Este programa nos permite cuidar de su hijo en nuestra oficina donde hemos creado un area especial para el cuidado de su hijo (a).
  • También tenemos la opción de enviar a una persona a su casa en 1 día determinado por un máximo de 4  horas.
  • Durante este tiempo el padre, madre o cuidador podrá tener tiempo libre para realizar actividades que usualmente no puede debido a que debe cuidar de su hijo.
  • Debe completar este formulario para poder EVALUAR su caso, nosotros nos comunicaremos con usted para indicarle si usted califica para este programa y decirle los próximos pasos a seguir.
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Nombre completo del padre o madre o cuidador *
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Condado *
Nombre Completo de su hijo (a) con discapacidad | necesidades especiales. *
Fecha de Nacimiento *
MM
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Edad *
Por favor indique la discapacidad de su hijo? *
Su hijo(a) tiene o usa algún acomodación especial? (Silla de ruedas, aparato para respirar, mancera de comida) *
Diagnostico: *
Usted quisiera el cuidado de su hijo (a) en: *
Que Día estaría interesado en qué cuidemos de su hijo(a)? *
Tiene mas hijos con necesidades especiales (discapacidad)? *
Si usted tiene otro hijo (a) con discapacidad por favor complete otro formulario.
Si tiene algún problema con el formulario puede llamar o enviar mensaje de texto al 
(303) 335-9875 con la palabra RESPIRO INDIVIDUAL
MuchasGracias. 
El Grupo Vida.
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