INSCRIPCIÓ COLÒNIES D'ESTIU SADAKO 2021 - LLANÇÀ
Dades participant.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nom i Cognoms *
Data de naixement *
MM
/
DD
/
YYYY
Adreça postal *
Població i Codi Postal *
DADES RESPONSABLES, MARE, PARE O TUTOR/A LEGAL *
Nom i cognoms *
DNI *
Telfeon *
Altres (Mail, telf feina...) *
Nº CatSalut (tarja sanitària) del participant: *
Malalties Cròniques / al·lèrgies
Impediments físics o psíquics
Medicació o dietes (indicar horaris i quantitats; cal adjuntar prescripció mèdica)
El meu fill/a sap nedar? *
Observacions
Necessita flotador, o alguna altra observació
Per tal de formalitzar i confirmar la reserva
Cal fer una paga i senyal de 250€ per tal de formalitzar la reserva abans de l'11 de juny, els 260€ restants s'hauran d'ingressar abans del 25 de juny, al numero de compte:
ES42-3183-1700-64-1004137822
Arquia Banca (Caixa d’Arquitectes)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Arriant. Report Abuse
Google Forms