Опитування щодо коронавірусної хвороби COVID-19
Опитувальна  форма для  заповнення мешканцями Полтавської області, які  мають історію подорожі з країн, де розповсюджений коронавірус.

Ваші дані будуть надані Вашому сімейному лікарю або передані у найближчу до Вас поліклініку.
Ви мешканець Полтавської області або постійно проживаєте / перебуваєте на території Полтавської області *
Ваше прізвище ім'я та по-батькові *
Дата народження *
วว
/
ดด
/
ปปปป
З якої країни Ви повернулись? *
Дата прибуття *
วว
/
ดด
/
ปปปป
Ваша адреса проживання / перебування *
Ваш контактний номер телефону *
Чи наявні у Вас наступні симптоми: можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо Вас турбує інший стан, якого немає у списку, впишіть симптом у "Інше". У випадку, якщо Ви почуваєтесь добре, оберіть варіант "Hічого з переліченого" *
Найближча до Вас поліклініка *
Прізвище та ім'я Вашого сімейного лікаря *
Згода на обробку персональних даних *
ส่ง
ล้างแบบฟอร์ม
ห้ามส่งรหัสผ่านใน Google ฟอร์ม
เนื้อหานี้มิได้ถูกสร้างขึ้นหรือรับรองโดย Google รายงานการละเมิด - ข้อกำหนดในการให้บริการ - นโยบายความเป็นส่วนตัว
Google ฟอร์ม