一時預かり利用申込書（当日）
ゆう保育園の一時預かりご利用の方の 利用申込書（当日）フォームです。
※利用開始時間の30分前までに下記の事項を記入・選択し送信ください。
ゆう保育園HP　https://you-hoiku.com/
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児童氏名（漢字・ふりがな） *
利用するお子様の氏名を漢字（ふりがな）で記載ください。
例：優  一太郎（ゆう いちたろう）

本日現在（　　　　　歳　　　　か月）

例：1歳9か月
申込者氏名（漢字・ふりがな）
申込者様の氏名を漢字（ふりがな）で記載ください。
例：優  花子（ゆうはなこ）
携帯電話番号 *
利用予約日、利用予約開始時刻
 *
ご利用する年月日を カレンダーをクリックして年月日を選択ください。 
次に利用開始時刻をご記入ください。例 09：00
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
利用終了時刻（お迎え時刻）
 *
利用終了時刻をご記入ください。例 17：00
Time
:
給食について *
一時保育中の給食について
ミルクの量について
回数　提供時間　提供の量を記載ください。

例
1回目       10時 30分頃         250ｍｌ
2回目       12時 30分頃         250ｍｌ
3回目       14時 30分頃         250ｍｌ
4回目       16時 30分頃         250ｍｌ

最後に飲食をした時間 *
オムツについて
オムツの利用について選択ください。
Clear selection

お子様の現在の体温について

 *
利用児童の現在の体温を記載ください。
平熱　36.1℃
体調について
 *
利用児童の現在の健康状態について記載ください。
例：元気に遊んでいます。疲れると、呼吸が早くなるので、お茶やジュースを飲んで休むと落ち着きます。少しアレルギー性鼻炎があり、鼻水が出ることもあります。
前日の就寝時間について *
お子様の普段の前日の就寝時間について、下記の①②③④について記載ください。
①睡眠時間                           時          分頃  ～       時        分頃
②睡眠の深さ：ぐっすり 寝る 、浅い、何回か起きる（             　回）      
➂機嫌：機嫌が悪い、ぐずる、寝つきが悪く泣くことが多い
➃ 寝かしつけ： 不要、抱っこ、おんぶ、添い寝

一時預かり中に気を付けてほしいことについて

 *
一時預かり利用中に保育士に気を付けてもらいたい事などがあれば記載ください。
例えば、体調や様子で気になることや心配なことがあればお書きください。
一時預かり当日の緊急連絡先について
 *
一時預かり中に急な発熱や体調の変化が生じた場合に園より連絡することがあります。利用当日に保護者様以外で必ず連絡可能な緊急連絡先の情報を記載ください。 ※複数名記載可（実家・友人・出先の施設等）
事前申込書と相違なければ「④」と入力ください。

記載項目
①緊急連絡先名称（例：実家・祖母・〇〇　〇〇、産婦人科・アイ・レディスクリニック）
②電話番号（緊急連絡が可能な電話番号）
➂利用者との関係（外出先、祖母、父親、知人など）
④変更なし

一時預かり利用申込（当日）確認
記載漏れが無いように確認の上、送信ください。送信完了にて申込受付完了となります。
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